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Lutte contre l'assurance pour l'approbation

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(Ce qui suit est un récit de première main d'une ancienne patiente qui a fourni ces informations. Ses conseils et suggestions s'appliquent à tous nos services)

Le 27 septembre 2012, j'ai finalement reçu une lettre de ma compagnie d'assurance qui ne m'a pas fait pleurer, comme tant de lettres que j'avais reçues d'eux auparavant. Le lire me semblait cent fois plus gratifiant et excitant que toute lettre d'acceptation d'université ou lettre de récompense de bourse que j'ai jamais reçue!

Il se lisait comme suit: "En réponse à votre réunion du comité d'examen des griefs de niveau II, le comité des avantages externes a approuvé votre demande de prestations en réseau pour le traitement des services de vaginisme par les prestataires sélectionnés." Mes «fournisseurs sélectionnés» étaient, bien entendu, les Drs. Ross et Ditza au Centre de thérapie pour femmes, et je pense qu'elles auraient pu être encore plus excitées et fières que moi d'avoir enfin reçu cette lettre.

Voici quelques-unes des étapes que j'ai suivies et des conseils qui, je l'espère, pourront être utiles dans le cadre des appels ou des processus d'assurance d'autres femmes pour que leur traitement (et leur guérison!) Soit également reconnu et couvert.

1. D'abord et avant tout: n'abandonnez pas! Si vous voulez vraiment continuer à vous battre (ce que vous n'avez pas à faire si vous ne le voulez pas) jusqu'à ce que votre compagnie d'assurance vous donne la réponse que vous voulez, cela peut commencer à vous sembler un emploi à temps partiel. Mais en même temps, on peut avoir l'impression que vous «accélérez» pour vaincre le vaginisme une fois que vous arrivez à Ross et Ditza!

Pour moi, personnellement, cela a également servi de «distraction» puissante pour ne pas m'inquiéter pendant la période précédant mes deux semaines au WTC. (Drs. Ditza et Ross a mentionné que le «combat» que j'ai mis en place dans cette affaire était de bon augure pour mon traitement et ma guérison, et c'est vrai: cela me semblait stimulant de finalement l'obtenir, «Oh, d'accord, d'accord, nous allons le couvrir!» de ma compagnie d'assurance!).

Prenez n'importe quelle lettre de refus ou raison donnée pour le refus au fur et à mesure, et passez à l'étape suivante: un grief, un appel, un appel de niveau supérieur et continuez. Rassemblez toutes ces lettres et votre matériel comme des stocks de munitions et accrochez-vous à tout ce à quoi vous pouvez vous référer. Plus vous pouvez dire: «À cette date, vous avez dit ceci, et à cette date, Mme X m'a dit x, y, z», plus vous vous sentez puissant pour continuer.

Quand quelqu'un vous dit «il n'y a plus d'étapes ou de niveaux d'appel», demandez à parler à quelqu'un d'autre, à un superviseur ou à un gestionnaire, ou rappelez simplement et parlez à quelqu'un d'autre jusqu'à ce que vous trouviez l'étape suivante. Il y a toujours la prochaine étape. J'ai entendu dire qu'il est «normal» que la plupart des réclamations d'assurance et des appels soient rejetés au premier tour, en fait, ce qui décourage suffisamment de gens, je suppose, d'essayer à nouveau, malheureusement. (J'ai reçu plusieurs lettres qui disaient: «C'est la décision finale de Blue Cross Blue Shield dans cette affaire», avant que j'obtienne la «décision finale» de leur part.)

2. Documentez et citez, mot pour mot. Utilisez la littérature d'autres médecins ou fournisseurs de réseau que votre compagnie d'assurance couvrira ou pourrait vous référer, les justifications et la correspondance de la compagnie d'assurance elle-même, les conversations et les informations sur ce que couvre votre plan et pourquoi lorsque vous faites valoir votre cas.

Au fur et à mesure que cela s'accumule, une grande partie de ce que vous disent différents analystes des appels finit par faire valoir votre argument POUR vous, car cela commence à se contredire: ils pourraient exiger ou accepter une chose, et simultanément vous dire que la même chose n'est pas disponible / n'existe pas. Ou vous seriez couvert par une assurance si vous voyiez un médecin (que vous avez déjà vu et / ou dont vous savez qu'il ne peut pas vous guérir) de son choix, et en fait, vous pouvez rassembler beaucoup d'informations pour votre argument. en se référant à la littérature de ce médecin ou aux options de traitement (ou à son absence spécifiquement liée au vaginisme).

Exemple 1: Ma compagnie d'assurance m'a dit qu'il n'était pas nécessaire que je me rende au WTC car ils m'avaient référé à un «spécialiste local, en réseau, agréé du traitement du vaginisme», tout en disant également, dans la même lettre de refus, qu'ils ne le feraient pas couvrir mon traitement au WTC car "il n'y a pas de spécialité certifiée par le conseil dans le vaginisme." (Lors de ma dernière réunion d'appel, le médecin tiers qui a passé le dernier appel téléphonique en ma faveur a en fait ri aux éclats de cette logique cyclique!)

Exemple 2: Après avoir été référé au «spécialiste du traitement du vaginisme, même s'il n'y a pas de spécialité certifiée par le conseil dans la maladie» (!) Dans ma région, j'ai évoqué le formulaire d'admission et la procédure à ce bureau. On m'a demandé, à plusieurs reprises, quel était mon «niveau actuel de douleur» et pourquoi je n'avais pas vérifié dans quelle condition j'étais là pour le traitement. Le formulaire d'admission mentionnait la vestibulite vulvaire, l'endométriose, les soins des fibromes et les douleurs pelviennes, mais j'ai dû écrire à la main le mot «vaginisme» et répéter (à chaque infirmière et médecin à qui j'ai parlé) que je ne pouvais pas «évaluer la gravité de ma douleur pelvienne constante », parce que j'avais reçu un diagnostic de vaginisme, et non les autres conditions qu'ils traitaient.

Exemple 3: J'ai Xeroxed et ai fait référence aux nombreux «bulletins de bien-être» et rappels que j'avais reçus de la Croix Bleue ces derniers mois qui m'ont rappelé de planifier mon rendez-vous annuel OBGYN, de passer des tests Pap réguliers, etc. pour leur rappeler que j'étais prêt (mais incapable) de compléter les soins préventifs que la compagnie d'assurance recommande (à plusieurs reprises!) et couvre, et que guérir le vaginisme me permettrait de le faire. À l'appui de cet argument se trouvaient des lettres de soutien / de recommandation de deux OBGYN différents qui avaient essayé, mais qui n'étaient pas en mesure de passer un examen pour moi, ainsi que l'EOB de la compagnie d'assurance montrant que mon plan reconnaissait et payait tout sauf la quote-part pour ceux-ci. deux visites médicales infructueuses. (Cet argument est également apparu dans la définition de la compagnie d'assurance du traitement du vaginisme comme étant «médicalement inutile», alors que les examens gynécologiques réguliers sont reconnus et couverts comme «médicalement nécessaires».)

3. Questions qui font valoir votre argument pour vous. Envoyez des copies ou des extraits / citations des statistiques et des faits «Pourquoi nous choisir» sur le site Web du Centre de thérapie pour femmes et d'autres lignes de logique contre lesquelles il est difficile d'argumenter. Posez les questions suivantes à la compagnie d'assurance et aux médecins reconnus et couverts par votre régime.

  • Q: Quel est votre taux de succès de guérison des patients atteints de vaginisme? (Ne pas le traiter, mais le guérir?)
  • Q: Pouvez-vous m'offrir à la fois la physiothérapie et la thérapie psychologique requises, ou aurai-je également besoin de consulter un deuxième ou un troisième spécialiste en dehors de votre bureau? (Le psychologue ou le conseiller que je devrai voir en plus se concentre-t-il uniquement sur cette condition?)
  • 

Q: Combien de temps durera mon traitement? (Pouvez-vous décrire mon programme de traitement avec même une «date de fin» estimée à l'avance?) Quelles que soient les réponses (ou l'absence de réponses) aux questions ci-dessus, les réponses mènent directement aux suivantes ...
  • Q: Combien coûtera ce (traitement illimité, sans garantie, non spécifique au vaginisme)?
  • Q: Ce traitement référé local, en réseau, multi-médecins / multi-établissements, que la compagnie d'assurance reconnaîtra, pourrait se poursuivre pendant un certain nombre de mois et d'années, mais sera couvert par mon plan, simplement parce qu'il est en réseau maintenant? (Pensez à la façon dont cela s'additionne pour la compagnie d'assurance!)
  • Q: Enfin, comment cela coûte-t-il - pour la compagnie d'assurance, pas nécessairement pour moi, car ils vont le couvrir - pour ce traitement par rapport au coût, au lieu de couvrir ma cure avec le Centre de thérapie pour femmes, en deux semaines ou moins?

4. Lettres (et voix) d'appui supplémentaires de professionnels. Si possible, envoyez à votre compagnie d'assurance des copies de toute lettre ou déclaration de soutien et de recommandation d'autres médecins qui sont dans votre coin. J'ai eu beaucoup de chance d'avoir le soutien et les encouragements d'un certain nombre de sources, et si vous demandez à ceux en qui vous avez confiance et que vous connaissez de vous aider à rendre votre cas encore plus fort, avoir leurs recommandations et leurs arguments professionnels parallèlement à vos propres lettres d'appel aidera beaucoup.

Ils ne m'avaient même pas rencontré en personne à ce moment-là (!) Et les Drs. Ross et Ditza aidé à ajouter à ce stock de munitions, avec des suggestions et des encouragements: -

  • Le Dr Ross m'a aidé à formuler les types de questions ci-dessus qui ont construit mon argument (et qui m'a aidé à souligner les failles dans les arguments de ma compagnie d'assurance en même temps!).
  • Le Dr Ditza a pris le temps d'une journée particulièrement chargée pour se joindre à la conférence téléphonique / réunion du comité d'appel (la dernière et réussie - pas de coïncidence Ditza en faisait partie, je pense!), et sa voix, son expertise et ses arguments ont contribué à sceller l'accord.
  • Également lors de cette conférence téléphonique, pour ajouter plus de «munitions» professionnelles au combat, il y avait mon psychiatre, ainsi que le spécialiste auquel ma compagnie d'assurance m'avait référé (!) Pour m'aider à abattre les dernières bribes d'un argument ou de questions qui étaient élevé. Mais à ce moment-là, j'avais sauté à travers tous les cerceaux de l'assurance, j'avais fait tout ce qu'ils m'avaient dit de faire et j'avais combattu à travers chaque processus ou recours encore et encore.

Le médecin tiers de l'appel qui devait prendre la décision finale sur mon appel a dit, à la fin de la conférence téléphonique, qu'elle ne pouvait même pas penser à d'autres questions et qu'il y avait tellement de matériel et d'informations là-bas. devant elle, soutenue par ce grand trio de femmes professionnelles et leurs voix au téléphone, elle avait tout ce dont elle avait besoin.

5. Arguments et logique puissants. Voici quelques phrases et points tirés de mes propres lettres d'appel, et des lettres que mes médecins ont si gracieusement écrites, qui, je pense, auraient pu être particulièrement fortes dans l'argumentation. N'hésitez pas à emprunter / modifier en fonction de vos besoins:

  1. «Le centre de thérapie pour femmes offre une opportunité de traitement dans un environnement concentré et contrôlé, avec un physiothérapeute et un psychothérapeute travaillant ensemble à tout moment pour traiter et guérir cette condition exclusivement, ce qui ne m'est pas disponible par un fournisseur en réseau dans mon (Blue Cross and Blue Shield).
  2. »« Ayant identifié un établissement médical et des médecins qui comprennent parfaitement mon état - et pourquoi les tentatives d'autres médecins pour m'aider jusqu'à présent ont échoué - et qui m'ont clairement décrit et expliqué leur approche thérapeutique éprouvée et leur traitement, je respecte respectueusement Je vous demande de reconsidérer vos refus pour une exception In-Network pour m'aider à terminer ce traitement et enfin à surmonter cette condition. "
  3. «(Votre nom) est ma patiente depuis (date), et au cours de son traitement psychiatrique avec moi, il est devenu clair que son vaginisme primaire grave menace à la fois sa santé mentale, par une exacerbation des symptômes de dépression et d'anxiété, et sa santé physique, car elle a rendu les examens gynécologiques et les tests médicaux associés impossibles.
  4. 

«(Votre nom) a, en thérapie avec moi et avec d'autres praticiens dans le passé, participé pleinement à des tentatives de traiter son état par les voies psychodynamique et cognitivo-comportementale, mais elle n'a connu aucune amélioration appréciable. Je suis convaincu que le traitement spécialisé offert par le programme de traitement du vaginisme de deux semaines du Women's Therapy Center, basé à New York, est impératif si cette patiente veut obtenir un soulagement d'un trouble potentiellement dangereux.
  5. «Le vaginisme est une maladie complexe et, à ce jour, il existe peu d'essais cliniques vers lesquels se tourner pour des options de traitement efficaces. Le Centre de thérapie pour femmes a la capacité unique de fournir un traitement concomitant qui aborde les aspects physiques et émotionnels du trouble sous le même toit. De plus, l'expérience du Dr Katz en tant que physiothérapeute spécialisée dans le traitement du vaginisme exclusivement est différente de celle des thérapeutes locaux qui offrent une thérapie physique dans le domaine plus large de la santé des femmes et des douleurs pelviennes. Plus important encore, la désensibilisation systématique s'est avérée plus efficace lorsqu'elle peut être démontrée et apprise dans un environnement concentré et contrôlé.
  6. «(Votre nom) souffre de vaginisme et est incapable de tolérer un examen gynécologique et une échographie vaginale, des limitations qui peuvent la mettre en danger médical. Notez qu'il est contraire à mes normes éthiques et professionnelles d'être forcé à effectuer des examens pelviens sous anesthésie alors que le traitement est facilement disponible Dr Ditza Katz, PT, Ph.D.et le Dr Ross Lynn Tabisel, LCSW, Ph.D. Je vous exhorte vivement à accorder à ma patiente / à votre assuré l'autorisation nécessaire pour subir l'intervention nécessaire afin que je puisse lui prodiguer des soins médicaux gynécologiques.

Quelques dernières suggestions…

  • Planifier à l'avance / pré-autorisation 
Demandez à votre médecin ou psychiatre de faire une demande pour toute pré-autorisation / visite de bureau supplémentaire dans le cadre de vos prestations de santé mentale (quelles qu'elles soient), en prévision des deux semaines / 10 jours de séances avec le Dr Ross pour lesquelles vous déposerez des réclamations. (La plupart des régimes avec une couverture de santé mentale ont une limite annuelle pour les visites de bureau pour lesquelles ils vous rembourseront, en réseau ou hors réseau, et si vous avez également vu un psychothérapeute ou un psychiatre à la maison cette année, vous pourriez être proche de cette limite.)
  • Demander des éclaircissements 
Demandez toutes les approbations et décisions de la compagnie d'assurance par écrit, et assurez-vous qu'elles sont claires, sans possibilité d'erreur ou «ce n'est pas ce que nous voulions dire» après coup! Ma première lettre d'approbation était datée du 6 septembre, et sur la dernière page se lisait: «En résumé: il s'agit d'une exception aux prestations de votre police d'assurance-maladie. Votre demande d’avantages en réseau pour les services du Centre de thérapie pour femmes pour les prochaines dates de service a été approuvée. » J'ai appelé (une dernière fois!) Et leur ai demandé de clarifier ce «résumé» beaucoup plus loin, et j'ai reçu la lettre d'approbation correcte le 27 septembre, lisant: «… pour les services du Centre de thérapie pour femmes (Dr Ditza Katz et le Dr Ross Tabisel) pour les futures dates de service a été approuvé entre le 7 septembre 2012 et le 7 septembre 2013 pour 20 visites dans ce délai. » (Voyez ce que je voulais dire à propos de toute la question de la «décision finale sur cette question»? Ce n'est pas définitif tant que vous ne le souhaitez pas!)
  • Sautez à travers les cerceaux (mais UNIQUEMENT si vous le souhaitez)
 En parlant de le laisser être «définitif» quand vous le voulez, voici les étapes et les choses que j'ai faites en cours de route, mais si vous ne voulez pas vous battre à travers toutes les étapes de l'assurance, ne le faites pas! Quiconque a été guéri au WTC vous dira que chaque centime en vaut la peine et plus encore. Dans les mois qui ont précédé mes deux semaines à New York, j'ai sauté à travers les paniers d'assurance et je suis allé voir les médecins auxquels ils m'ont référé, et j'ai fait ce qu'on m'avait dit. Mais à quelques reprises, je me suis arrêté et je me suis demandé s'il valait la peine de me soumettre à une visite chez un autre médecin qui, je le savais, allait être stressant et bouleversant, juste pour le faire et «rassembler» les informations dont j'avais besoin pour mon appel. La lettre d'approbation finale indiquait: «Approuvé: l'assuré a suivi toutes les recommandations du CBCB et n'a toujours pas connu de traitement efficace pour son état.» Donc, suivre toutes les étapes requises en valait la peine, mais j'étais également au point où je n'allais tout simplement pas accepter une réponse.

Vous pouvez toujours obtenir une sorte de remboursement, d'un certain montant de votre assurance, même si ce n'est pas «couvert dans le réseau» - vous n'avez donc pas à vous battre jusqu'au remboursement complet ou à l'exception en réseau pour tout . Cela en vaut toujours la peine lorsque vous rencontrez les Drs. Ross et Ditza.

Bonne chance! (Eh bien, vous aurez peut-être besoin de chance avec votre compagnie d'assurance, mais je vous promets que vous n'en aurez pas besoin pour le WTC! Vous serez guéri, et cela en vaudra tellement la peine!)