מאבק בביטוח לאישור
(להלן חשבון ממקור ראשון של מטופלת לשעבר שהתנדבה במידע זה. עצותיה והצעותיה חלים על כל שירותינו)
ב- 27 בספטמבר 2012, סוף סוף קיבלתי מכתב מחברת הביטוח שלי שלא גרם לי לבכות, כמו כל כך הרבה מכתבים שקיבלתי מהם בעבר. הקריאה בו הרגישה מתגמלת ומרגשת פי מאה מכל מכתב קבלה למכללה או מכתב תגמולים למלגות שאי פעם קיבלתי!
נכתב: "בתגובה לפגישת פאנל סקירת תלונות ברמה II שלך, פאנל ההטבות החיצוני אישר את בקשתך להטבות ברשת עבור טיפול בנרתיק שירותים על ידי הספקים שבחרת." ה"ספקים הנבחרים" שלי היו, כמובן, ד"ר. רוס ודיצה במרכז לטיפול בנשים, ואני חושב שהם אולי היו נרגשים וגאים אפילו יותר ממני לקבל סוף סוף את המכתב הזה.
להלן כמה מהצעדים שעשיתי, וטיפים שאני מקווה שיכולים להועיל בפניות או בתהליכי ביטוח של נשים אחרות בכך שגם הטיפול בהן (ותרופתם!) יוכר ויכוסה.
1. בראש ובראשונה: אל תוותרו! אם אתה באמת רוצה להמשיך להילחם (מה שאתה לא צריך לעשות אם אתה לא רוצה) עד שחברת הביטוח שלך תיתן לך את התשובה שאתה רוצה, זה יכול להתחיל להרגיש כמו עבודה במשרה חלקית. אבל באותו זמן, זה יכול להרגיש כאילו אתה "מתחדש" כדי לנצח וגיניזם ברגע שאתה מגיע לרוס ודיצה!
עבורי, באופן אישי, זה גם שימש "הסחת דעת" רבת עוצמה מדאגה במהלך הזמן שלפני השבועיים שלי ב-WTC. (ד"ר דיצה ורוס הזכירו שה"קרב" שהנחתי בזה מבשר טובות על הטיפול והריפוי שלי, וזה נכון: זה הרגיש מעצימה סוף סוף לקבל את זה, "אה, בסדר, בסדר, אנחנו נסקור את זה! " מחברת הביטוח שלי!).
קח כל מכתב הכחשה או סיבה המונחתים על הכחשה כשמגיע, ועבר לשלב הבא שיהיה: תלונה, ערעור, ערעור ברמה הבאה והמשיך להתנהל. אסוף את כל המכתבים ואת החומרים שלך כמלאי תחמושת, ונתקע בכל מה שאפשר לחזור אליו. ככל שתוכל לומר יותר, "בתאריך זה אמרת את זה, ובתאריך זה, גב 'X אמרה לי x, y, z," כך אתה מרגיש חזק להמשיך להמשיך.
כשמישהו אומר לך "אין עוד צעדים או רמות ערעור", בקש לדבר עם מישהו אחר, מפקח או מנהל, או פשוט התקשר בחזרה ודיבר עם מישהו אחר עד שתמצא את הצעד הבא. תמיד יש את הצעד הבא. שמעתי שזה "סטנדרטי" שרוב תביעות הביטוח והערעורים נדחים בסבב הראשון, למעשה, מה שמרתיע מספיק אנשים, אני מניח, לנסות שוב, למרבה הצער. (קיבלתי כמה מכתבים שקראו "זו הקביעה הסופית של מגן כחול מגן בעניין זה", לפני שקיבלתי את "הקביעה הסופית" שרציתי).
2. תעדו וציטטו, מילה במילה. השתמש בספרות של רופאים אחרים או ספקים ברשת שחברת הביטוח שלך תכסה או עשויה להפנות אותך אליהן, נימוקים והתכתבויות של חברת הביטוח עצמה, שיחות ומידע על מה התוכנית שלך מכסה ומדוע כפי שאתה טוען את המקרה שלך.
כשהוא מצטבר, הרבה ממה שאנליסטים שונים של ערעורים מספרים לכם בסופו של דבר מעלים את הוויכוח שלכם בשבילכם, מכיוון שהוא מתחיל לסתור את עצמו: הם עשויים לדרוש או לקבל דבר אחד, ובמקביל לומר לכם שאותו דבר לא זמין / לא קיים. לחלופין, היית מכוסה בביטוח אם ראית רופא (שכבר ראית ו / או שאתה מכיר לא יכול לרפא אותך) לבחירתך, ולמעשה, תוכל לאסוף מידע רב לוויכוח שלך. על ידי התייחסות לספרות הרופא או לאפשרויות הטיפול (או היעדרן הקשור ספציפית לנרתיק).
דוגמה 1: חברת הביטוח שלי אמרה שאין צורך שאלך ל-WTC כי הם הפנו אותי ל"מומחה מקומי, בתוך הרשת, מאושר בתחום טיפול בנרתיק"תוך שהם אומרים, באותו מכתב הכחשה, כי הם לא יכסו את הטיפול שלי ב- WTC משום ש"אין שום מומחיות מוסמכת על ידי נרתיק." (בפגישת הערעור האחרונה שלי, רופא הצד השלישי שערך את שיחת הטלפון הסופית לטובתי דווקא צחק בקול רם מההיגיון המחזורי ההוא!)
דוגמה 2: לאחר שהופניתי ל"מומחה ב טיפול בנרתיק למרות שאין שום מומחיות מוסמכת על הלוח במצב "(!) באזור שלי, התייחסתי לטופס הכניסה ולנוהל באותו משרד. נשאלתי שוב ושוב מהי "רמת הכאב הנוכחית" שלי ומדוע לא בדקתי באיזה מצב אני נמצא לטיפול. בצורת הצריכה נקבעו וסטיבוליטיס פותית, אנדומטריוזיס, טיפול בפיברואיד וכאבי אגן, אך נאלצתי לכתוב בכתב יד את המילה "נרתיק" ולחזור (לכל אחות ורופא שדיברתי שם) שלא אוכל "לדרג את חומרת כאבי האגן הקבועים שלי, "בגלל שאובחנתי עם נרתיק, ולא עם התנאים האחרים שהם אכן טיפלו בהם.
דוגמה 3: עשיתי זירוקס והתייחסתי ל"עלוני הבריאות" הרבים ולתזכורות שקיבלתי מהצלב הכחול בחודשים האחרונים שהזכירו לי לקבוע את התור השנתי שלי ל-OBGYN, לעבור בדיקות פאפ רגילות וכו' כדי להזכיר להם שאני מוכן (אבל לא מסוגל) להשלים את הטיפול המונע שחברת הביטוח ממליצה עליו (שוב ושוב!) ומכסה, וזה ריפוי הנרתיק יאפשר לי לעשות זאת. גיבוי הטיעון הזה היה מכתבי תמיכה / המלצה משני OBGYN שונים שניסו, אך לא הצליחו להשלים עבורי בחינה, יחד עם ה- EOB של חברת הביטוח שהראו שהתוכנית שלי הכירה ושילמה עבור הכל חוץ מההעתק עבור אלה שני ביקורי רופאים לא מוצלחים. (טענה זו עלתה גם בהגדרת חברת הביטוח טיפול בנרתיק כ"מיותר מבחינה רפואית ", בעוד שבדיקות גינקולוגיות רגילות מוכרות ומכוסות כ"נחוצות מבחינה רפואית.")
3. שאלות שעושות את הוויכוח שלך עבורך. שלח עותקים של, או קטעים / ציטוטים מהסטטיסטיקה ועובדות "מדוע לבחור בנו" באתר המרכז לטיפול באישה ובשורות לוגיקה אחרות שקשה להתווכח נגדן. שאל את חברת הביטוח ואת הרופאים המוכרים ומכוסים בתכניתך את השאלות הבאות.
ש: מה אחוז ההצלחה שלך ריפוי חולים עם נרתיק? (לא מטפל בזה, אבל מרפא את זה?)
ש: האם תוכלו להציע לי גם את הטיפול הפיזיותרפי וגם את הטיפול הפסיכולוגי הנדרש, או שאצטרך לבקר גם אצל מומחה שני, או שלישי, מחוץ למשרדכם? (האם הפסיכולוג או היועץ שאצטרך לראות בנוסף יתמקד אך ורק במצב זה?)
ש: כמה זמן יימשך תהליך הטיפול שלי? (האם אתה יכול לשרטט את תוכנית הטיפול שלי אפילו עם "תאריך סיום" משוער קדימה?) יהיו התשובות (או היעדרן) לשאלות לעיל אשר יהיו, התשובות מובילות ישר אל התשובות הבאות...
ש: כמה זה יהיה (ללא הגבלה, ללא אחריות, לא ספציפית ל-טיפול בנרתיקעלות?
ש: טיפול מקומי זה, מרובה רופאים / רב מתקן ברשת, שהפנה חברת הביטוח שתוכל להמשיך בכל מספר חודשים ושנים, אך יכוסה על ידי התוכנית שלי, רק בגלל שהיא עכשיו ברשת? (תחשוב איך זה מסתכם בחברת הביטוח!)
ש: לבסוף, איך זה עולה - עבור חברת הביטוח, לאו דווקא בשבילי, כי הם יכסו את זה - עבור הטיפול הזה בהשוואה לעלות, במקום לכסות את התרופה שלי במרכז לטיפול באישה, בעוד שבועיים או פָּחוּת?
4. מכתבי תמיכה נוספים (וקולות) של אנשי מקצוע. אם אפשר, שלח לחברת הביטוח שלך העתקים של כל מכתבים או הצהרות תמיכה והמלצה מרופאים אחרים שנמצאים בפינה שלך. היה לי כל כך בר מזל שיש לי תמיכה ועידוד ממספר מקורות, ואם אתה שואל את מי שאתה סומך ויודע שיעזרו להחזק את עניינך, ההמלצות והוויכוחים המקצועיים שלהם לצד מכתבי הערעור שלך עוזרים כל כך.
הם אפילו לא פגשו אותי באופן אישי באותו שלב (!) וד"ר. רוס ודיצה עזרו להוסיף למאגר התחמושת הזה, עם הצעות ועידוד:
ד"ר רוס עזר לי לנסח את סוגי השאלות לעיל שבנו את הטיעון שלי (ואשר עזרו לי להצביע על הפגמים בטיעוני חברת הביטוח שלי בעת ובעונה אחת!).
ד"ר דיצה לקחה פסק זמן מיום עמוס במיוחד כדי להצטרף לישיבת פאנל שיחת הוועידה/ערעורים (האחרונה, המוצלחת - לא במקרה דיצה הייתה חלק ממנה, אני חושב!), וקולה, המומחיות והטיעונים שלה עזרו להחתים העסקה.
גם בשיחת הוועידה ההיא, כדי להוסיף "תחמושת" מקצועית יותר למאבק, היה הפסיכיאטר שלי, יחד עם המומחה שחברת הביטוח שלי הפנתה אלי אליו (!) כדי לעזור להפיל כל שאריות אחרונות של ויכוח או שאלות שהיו העלה. אבל באותה נקודה קפצתי בין כל חישוקי הביטוח, עשיתי את כל מה שהם אמרו לי, ונלחמתי בכל תהליך או דרך שוב ושוב.
רופא הצד השלישי בשיחה שהיה אמור לקבל את ההחלטה הסופית בערעור שלי אמר בתום שיחת הוועידה שהיא אפילו לא יכולה לחשוב על שאלות נוספות, ויש שם כל כך הרבה חומר ומידע מולה, בתמיכת השלישייה הגדולה הזו של הנשים המקצועיות וקולם בטלפון, היה לה כל מה שהיא צריכה.
5. ויכוחים עוצמתיים והיגיון. להלן כמה ביטויים ונקודות ממכתבי הערעור השונים שלי, ומהמכתבים שכתב הרופאים שלי באדיבות רבה כל כך, שלדעתי אולי היו חזקים במיוחד בהעלאת הטיעון. אל תהסס ללוות / לערוך בהתאם לצרכים שלך:
"המרכז לטיפול בנשים מציע הזדמנות לטיפול בסביבה מרוכזת ומבוקרת, כאשר פיזיותרפיסט ופסיכותרפיסט פועלים יחד בכל עת לטיפול וריפוי של מצב זה באופן בלעדי, דבר שאינו זמין עבורי על ידי ספק ברשת (כחול תוכנית חוצה וכחול).
"לאחר שזיהיתי מתקן רפואי ורופאים שמבינים היטב את מצבי - ומדוע ניסיונותיהם של רופאים אחרים לעזור לי עד לנקודה זו לא צלחו - ושתיארו והסבירו לי בבירור את גישת הטיפול והריפוי המוכחים שלהם, אני בכבוד רב. לבקש שתשקול מחדש את ההכחשות שלך לחריגה ברשת כדי לעזור לי להשלים את הטיפול הזה, ולבסוף להתגבר על המצב הזה."
"(שמך) היה המטופל שלי מאז (תאריך), ובמהלך הטיפול הפסיכיאטרי אצלי, התברר כי הנרתיק העיקרי הקשה שלה מאיים על בריאותה הנפשית, באמצעות החמרת תסמיני דיכאון וחרדה, ובריאותה הגופנית, שכן היא איפשרה בדיקות גינקולוגיות ובדיקות רפואיות נלוות. "
"(שמך), בטיפול איתי ועם מתרגלים אחרים בעבר, השתתף באופן מלא בניסיונות לטפל במצבה בדרך פסיכו-דינמית וגם בהתנהגות קוגניטיבית, אך היא לא חווה שום שיפור ניכר. אני משוכנע שהטיפול המתמחה המוצע באמצעות שבועיים של המרכז לטיפול תרופתי לנשים בניו יורק תכנית טיפול בנרתיק הכרחי אם מטופל זה אמור להשיג הקלה מהפרעה שעלולה להיות מסוכנת. "
"Vaginismus הוא מצב מורכב, ועד היום מעטים הניסויים הקליניים שאפשר לפנות אליהם לקבלת אפשרויות טיפול יעילות. למרכז לטיפול בנשים יכולת ייחודית להעניק טיפול במקביל המתייחס להיבטים הפיזיים והרגשיים של ההפרעה באותו הגג. בנוסף, ניסיונו של ד"ר כץ כפיזיותרפיסט המתמחה בטיפול בנרתיק שונה באופן שונה מהמטפלים המקומיים המעניקים פיזיותרפיה בתחום הגדול יותר של בריאות האישה וכאבי האגן. וחשוב יותר, הוכחה כי דה-רגישות שיטתית יעילה ביותר כאשר ניתן להדגים וללמוד אותה בסביבה מרוכזת ומבוקרת. "
"(שמך) סובלת מוואגיניזם ואינה מסוגלת לסבול בדיקה גינקולוגית ואולטרסאונד נרתיקי, מגבלות שעלולות להעמיד אותה בסיכונים רפואיים. שימו לב שזה נוגד את הסטנדרטים האתיים והמקצועיים שלי להכריח לבצע בדיקות אגן בהרדמה כאשר הטיפול זמין בקלות מד"ר דיצה כץ, PT, Ph.D., וד"ר רוס לין טביסל, LCSW, Ph.D. אני קורא לך בחום להעניק למטופלת שלי/למבוטח שלך את האישור הדרוש לעבור את ההתערבות הדרושה כדי שאוכל להעניק לה טיפול רפואי גינקולוגי".
כמה הצעות אחרונות ...
תכנן מראש / אישור מראש בקש מהרופא או מהפסיכיאטר לבקש אישור מראש / ביקורי משרד נוספים במסגרת יתרונות בריאות הנפש שלך (יהיו אשר יהיו), לקראת שבועיים / עשרה ימי הפגישות עם ד"ר רוס שתגיש תביעות. (ברוב התוכניות עם כל כיסוי לבריאות הנפש יש מגבלה שנתית לביקורים במשרד שהם ישיבו לך עבור, ברשת או מחוץ לרשת, ואם ראיתם גם פסיכותרפיסט או פסיכיאטר השנה, אולי להיות קרוב לגבול הזה.)
בקש הבהרה בקשו את כל האישורים וההחלטות מחברת הביטוח בכתב, וודאו שהם ברורים, ללא מקום לטעויות או "לא לזה התכוונו", לאחר מעשה! מכתב האישור הראשון שלי היה מיום 6 בספטמבר, ובעמוד האחרון נכתב, "לסיכום: זהו חריג להטבות הפוליסה של קופת החולים שלך. בקשתך להטבות בתוך הרשת עבור שירותים מהמרכז לטיפול בנשים עבור תאריכי שירות עתידיים אושרה." התקשרתי (פעם אחרונה!) וביקשתי שיבהירו את ה"סיכום" הזה הרבה יותר, וקיבלתי את מכתב האישור הנכון ב-27 בספטמבר, ובו נכתב "...לשירותים מהמרכז לטיפול בנשים (ד"ר דיצה כץ וד"ר רוס טביזל ) עבור תאריכי שירות עתידיים אושרה בין 7 בספטמבר 2012 ל-7 בספטמבר 2013, עבור 20 ביקורים במסגרת זמן זו." (ראה למה התכוונתי לגבי כל עניין "ההחלטה הסופית בעניין הזה"? זה לא סופי עד שאתה רוצה שזה יהיה!)
קפצו דרך החישוקים (אבל רק אם תרצו) אם כבר מדברים על לתת לזה להיות "סופי" כשאתה רוצה שזה יהיה, אלה השלבים והדברים שעשיתי בדרך, אבל אם אתה לא רוצה להילחם בכל שלבי הביטוח, אל תעשה זאת! כל מי שנרפא ב-WTC יגיד לך שזה שווה כל שקל ועוד קצת. בחודשים שקדמו לשבועיים בניו יורק, קפצתי בין חישוקי הביטוח והלכתי לרופאים שהם הפנו אותי אליהם, ועשיתי מה שאמרו לי. אבל כמה פעמים כן עצרתי ושאלתי את עצמי אם כדאי להעביר את עצמי לביקור רופא נוסף שידעתי שהולך להיות מלחיץ ומרגיז, רק כדי לעשות את זה ו"לאסוף" את המידע הדרוש לי לערעור שלי. במכתב האישור הסופי נכתב, "אושר: המבוטחת עקבה אחר כל המלצות BCBS ועדיין לא חוותה טיפול מוצלח במצבה". אז ביצוע כל הצעדים הנדרשים הרגיש אז שווה את זה, אבל גם אני הייתי בנקודה שבה פשוט לא התכוונתי לקבל 'לא' כתשובה.