אודותוגיניסמוס תנאים וטיפוליםלמקצועניםבלוג וחדשותחנותצור קשר חיפוש

מאבק בביטוח לאישור

צור קשר:
שתף דף זה:

(להלן חשבון ממקור ראשון של מטופלת לשעבר שהתנדבה במידע זה. עצותיה והצעותיה חלים על כל שירותינו)

ב- 27 בספטמבר 2012, סוף סוף קיבלתי מכתב מחברת הביטוח שלי שלא גרם לי לבכות, כמו כל כך הרבה מכתבים שקיבלתי מהם בעבר. הקריאה בו הרגישה מתגמלת ומרגשת פי מאה מכל מכתב קבלה למכללה או מכתב תגמולים למלגות שאי פעם קיבלתי!

נכתב שם: "בתגובה לפגישת לוח הבקרה שלך ברמה II, ועדת ההטבות החיצונית אישרה את בקשתך לקבל הטבות ברשת לטיפול בשירותי הנרתיק על ידי הספקים שבחרת." "הספקים הנבחרים" שלי היו, כמובן, ד"ר. רוס ו דיצה במרכז לטיפול נשים, ואני חושב שהם אולי היו נרגשים וגאים עוד יותר מכפי שהייתי סוף סוף לקבל את המכתב הזה.

להלן כמה מהצעדים שעשיתי, וטיפים שאני מקווה שיכולים להועיל בפניות או בתהליכי ביטוח של נשים אחרות בכך שגם הטיפול בהן (ותרופתם!) יוכר ויכוסה.

1. בראש ובראשונה: אל תוותרו! אם אתה באמת רוצה להמשיך להילחם (מה שאתה לא צריך לעשות אם אתה לא רוצה) עד שחברת הביטוח שלך תתן לך את המענה הרצוי, זה יכול להתחיל להרגיש כמו משרה חלקית. אך יחד עם זאת, זה יכול להרגיש כאילו אתה "מתחדש" להכות נרתיק ברגע שאתה מגיע לרוס ו דיצה!

מבחינתי, באופן אישי, זה גם שימש "הסחת דעת" עוצמתית מדאגה בתקופה שקדמה לשבועיים שלי ב- WTC. (ד"ר. דיצה ורוס הזכיר כי ה"מאבק "שהעליתי זה מבשר טובות לטיפול ולריפוי שלי, וזה נכון: זה הרגיש מעצים לקבל סוף סוף את זה," הו, בסדר, בסדר, נכסה את זה! " מחברת הביטוח שלי!).

קח כל מכתב הכחשה או סיבה המונחתים על הכחשה כשמגיע, ועבר לשלב הבא שיהיה: תלונה, ערעור, ערעור ברמה הבאה והמשיך להתנהל. אסוף את כל המכתבים ואת החומרים שלך כמלאי תחמושת, ונתקע בכל מה שאפשר לחזור אליו. ככל שתוכל לומר יותר, "בתאריך זה אמרת את זה, ובתאריך זה, גב 'X אמרה לי x, y, z," כך אתה מרגיש חזק להמשיך להמשיך.

כשמישהו אומר לך "אין עוד צעדים או רמות ערעור", בקש לדבר עם מישהו אחר, מפקח או מנהל, או פשוט התקשר בחזרה ודיבר עם מישהו אחר עד שתמצא את הצעד הבא. תמיד יש את הצעד הבא. שמעתי שזה "סטנדרטי" שרוב תביעות הביטוח והערעורים נדחים בסבב הראשון, למעשה, מה שמרתיע מספיק אנשים, אני מניח, לנסות שוב, למרבה הצער. (קיבלתי כמה מכתבים שקראו "זו הקביעה הסופית של מגן כחול מגן בעניין זה", לפני שקיבלתי את "הקביעה הסופית" שרציתי).

2. תעדו וציטטו, מילה במילה. השתמש בספרות של רופאים אחרים או ספקים ברשת שחברת הביטוח שלך תכסה או עשויה להפנות אותך אליהן, נימוקים והתכתבויות של חברת הביטוח עצמה, שיחות ומידע על מה התוכנית שלך מכסה ומדוע כפי שאתה טוען את המקרה שלך.

כשהוא מצטבר, הרבה ממה שאנליסטים שונים של ערעורים מספרים לכם בסופו של דבר מעלים את הוויכוח שלכם בשבילכם, מכיוון שהוא מתחיל לסתור את עצמו: הם עשויים לדרוש או לקבל דבר אחד, ובמקביל לומר לכם שאותו דבר לא זמין / לא קיים. לחלופין, היית מכוסה בביטוח אם ראית רופא (שכבר ראית ו / או שאתה מכיר לא יכול לרפא אותך) לבחירתך, ולמעשה, תוכל לאסוף מידע רב לוויכוח שלך. על ידי התייחסות לספרות הרופא או לאפשרויות הטיפול (או היעדרן הקשור ספציפית לנרתיק).

דוגמה 1: חברת הביטוח שלי אמרה כי אין צורך שאעבור ל- WTC כיוון שהפנו אותי ל"מומחה מקומי, מאושר ברשת לטיפול בנרתיק ", תוך שהם אומרים, באותו מכתב הכחשה, כי לא לכסות את הטיפול שלי ב- WTC מכיוון ש"אין מומחיות מוסמכת בלוח בגינוגיזם. " (בפגישת הערעור האחרונה שלי, רופא הצד השלישי שערך את שיחת הטלפון הסופית לטובתי דווקא צחק בקול רם מההיגיון המחזורי ההוא!)

דוגמה 2: לאחר שהופניתי ל"מומחה לטיפול בנרתיק למרות שלא קיימת מומחיות מוסמכת של הלוח במצב "(!) באזור שלי, התייחסתי לטופס הכניסה והנוהל באותו משרד. נשאלתי שוב ושוב מהי "רמת הכאב הנוכחית" שלי ומדוע לא בדקתי באיזה מצב אני נמצא לטיפול. בצורת הצריכה נקבעו וסטיבוליטיס פותית, אנדומטריוזיס, טיפול בפיברואיד וכאבי אגן, אך הייתי צריך לכתוב את המילה "נרתיק" בכתב יד, ולחזור (לכל אחות ורופא שדיברתי שם) שלא אוכל "לדרג את חומרת כאבי האגן הקבועים שלי, "בגלל שאובחנתי עם נרתיק, ולא עם התנאים האחרים שהם אכן טיפלו בהם.

דוגמה 3: שיגרתי את התייחסותי והתייחסתי ל"עלוני הבריאות "הרבים והתזכורות שקיבלתי מהצלב הכחול בחודשים האחרונים שהזכירו לי לתאם את הפגישה השנתית שלי ל- OBGYN, לקבל בדיקות פאפ קבועות וכו 'כדי להזכיר להם שאני מוכן (אבל לא מצליח) להשלים את הטיפול המונע עליו ממליצה חברת הביטוח (שוב ושוב!) ומכסה, וזה ריפוי הנרתיק יאפשר לי לעשות זאת. הגיבוי לוויכוח זה היה מכתבי תמיכה / המלצה משני OBGYN שונים שניסו, אך לא הצליחו להשלים מבחינתי, יחד עם ה- EOB של חברת הביטוח שהראו שהתוכנית שלי הכירה ושילמה עבור כל דבר מלבד ההעתקה עבור אלה שני ביקורי רופאים לא מוצלחים. (טענה זו עלתה גם בהגדרת חברת הביטוח לטיפול בנרתיק כ"מיותר מבחינה רפואית ", בעוד שבדיקות גינקולוגיות רגילות מוכרות ומכוסות" הכרחיות מבחינה רפואית ".)

3. שאלות שעושות את הוויכוח שלך עבורך. שלח עותקים של, או קטעים / ציטוטים מהסטטיסטיקה ועובדות "מדוע לבחור בנו" באתר המרכז לטיפול באישה ובשורות לוגיקה אחרות שקשה להתווכח נגדן. שאל את חברת הביטוח ואת הרופאים המוכרים ומכוסים בתכניתך את השאלות הבאות.

  • ש: מה אחוז ההצלחה שלך בריפוי חולים עם נרתיק? (לא מטפל בזה, אבל מרפא את זה?)
  • ש: האם תוכלו להציע לי גם את הטיפול הפיזיותרפי וגם את הטיפול הפסיכולוגי הנדרש, או שאצטרך לבקר גם אצל מומחה שני, או שלישי, מחוץ למשרדכם? (האם הפסיכולוג או היועץ שאצטרך לראות בנוסף יתמקד אך ורק במצב זה?)
  • 

ש: כמה זמן יימשך תהליך הטיפול שלי? (האם אתה יכול להתוות את תוכנית הטיפול שלי עם "תאריך סיום" משוער אפילו?) לא משנה מה התשובות (או היעדרן) לשאלות שלמעלה, התגובות מובילות לתשובות הבאות ...
  • ש: כמה יעלה טיפול זה (ללא הגבלת זמן, ללא אחריות, לא ספציפית לנרתיק)?
  • ש: טיפול מקומי זה, מרובה רופאים / רב מתקן ברשת, שהפנה חברת הביטוח שתוכל להמשיך בכל מספר חודשים ושנים, אך יכוסה על ידי התוכנית שלי, רק בגלל שהיא עכשיו ברשת? (תחשוב איך זה מסתכם בחברת הביטוח!)
  • ש: לבסוף, איך זה עולה - עבור חברת הביטוח, לאו דווקא בשבילי, כי הם יכסו את זה - עבור הטיפול הזה בהשוואה לעלות, במקום לכסות את התרופה שלי במרכז לטיפול באישה, בעוד שבועיים או פָּחוּת?

4. מכתבי תמיכה נוספים (וקולות) של אנשי מקצוע. אם אפשר, שלח לחברת הביטוח שלך העתקים של כל מכתבים או הצהרות תמיכה והמלצה מרופאים אחרים שנמצאים בפינה שלך. היה לי כל כך בר מזל שיש לי תמיכה ועידוד ממספר מקורות, ואם אתה שואל את מי שאתה סומך ויודע שיעזרו להחזק את עניינך, ההמלצות והוויכוחים המקצועיים שלהם לצד מכתבי הערעור שלך עוזרים כל כך.

הם אפילו לא פגשו אותי באופן אישי באותה נקודה (!) ואת ד"ר. רוס ו דיצה עזר להוסיף למלאי התחמושת הזה, עם הצעות ועידוד: -

  • ד"ר רוס עזר לי לנסח את סוגי השאלות לעיל שבנו את הטיעון שלי (ואשר עזרו לי להצביע על הפגמים בטיעוני חברת הביטוח שלי בעת ובעונה אחת!).
  • ד"ר דיצה לקח זמן מיום עמוס במיוחד להצטרף לשיחת ועידה / ישיבת ועדת הערר (האחרון והמוצלח - אין צירוף מקרים דיצה היה חלק מזה, אני חושב!), והקול, המומחיות והוויכוחים שלה עזרו לאטום את העסקה.
  • גם בשיחת הוועידה ההיא, כדי להוסיף "תחמושת" מקצועית יותר למאבק, היה הפסיכיאטר שלי, יחד עם המומחה שחברת הביטוח שלי הפנתה אלי אליו (!) כדי לעזור להפיל כל שאריות אחרונות של ויכוח או שאלות שהיו העלה. אבל באותה נקודה קפצתי בין כל חישוקי הביטוח, עשיתי את כל מה שהם אמרו לי, ונלחמתי בכל תהליך או דרך שוב ושוב.

רופא הצד השלישי בשיחה שהיה אמור לקבל את ההחלטה הסופית בערעור שלי אמר בתום שיחת הוועידה שהיא אפילו לא יכולה לחשוב על שאלות נוספות, ויש שם כל כך הרבה חומר ומידע מולה, בתמיכת השלישייה הגדולה הזו של הנשים המקצועיות וקולם בטלפון, היה לה כל מה שהיא צריכה.

5. ויכוחים עוצמתיים והיגיון. להלן כמה ביטויים ונקודות ממכתבי הערעור השונים שלי, ומהמכתבים שכתב הרופאים שלי באדיבות רבה כל כך, שלדעתי אולי היו חזקים במיוחד בהעלאת הטיעון. אל תהסס ללוות / לערוך בהתאם לצרכים שלך:

  1. "המרכז לטיפול בנשים מציע הזדמנות לטיפול בסביבה מרוכזת ומבוקרת, כאשר פיזיותרפיסט ופסיכותרפיסט פועלים יחד בכל עת לטיפול וריפוי של מצב זה באופן בלעדי, דבר שאינו זמין עבורי על ידי ספק ברשת (כחול תוכנית חוצה וכחול).
  2. "" לאחר שזיהיתי מתקן רפואי ורופאים שמבינים היטב את מצבי - ומדוע ניסיונותיהם של רופאים אחרים לעזור לי עד לנקודה זו לא צלחו - ושרטטו והסבירו לי בבירור את גישתם וריפוי הטיפול המוכח שלהם, בכבוד רב. בקש שתבדוק מחדש את הכחשותיך לחריגה ברשת שתעזור לי להשלים את הטיפול ולבסוף להתגבר על המצב הזה. "
  3. "(שמך) היה המטופל שלי מאז (תאריך), ובמהלך הטיפול הפסיכיאטרי אצלי, התברר כי הנרתיק העיקרי הקשה שלה מאיים על בריאותה הנפשית, באמצעות החמרת תסמיני דיכאון וחרדה, ובריאותה הגופנית, שכן היא איפשרה בדיקות גינקולוגיות ובדיקות רפואיות נלוות. "
  4. 

"(שמך) בעבר, בטיפול איתי ועם מתרגלים אחרים, השתתף באופן מלא בניסיונות לטפל במצבה בדרך פסיכו-דינמית וגם בהתנהגות קוגניטיבית, אך היא לא חווה שום שיפור ניכר. אני משוכנע שהטיפול המתמחה המוצע באמצעות טיפול תרופתי בנשים שבניו-יורק במרכז לטיפול באישה בנרתיק, הוא הכרחי אם מטופל זה אמור להשיג הקלה בהפרעה שעלולה להיות מסוכנת. "
  5. "Vaginismus הוא מצב מורכב, ועד היום מעטים הניסויים הקליניים שאפשר לפנות אליהם לקבלת אפשרויות טיפול יעילות. למרכז לטיפול בנשים יכולת ייחודית להעניק טיפול במקביל המתייחס להיבטים הפיזיים והרגשיים של ההפרעה באותו הגג. בנוסף, ניסיונו של ד"ר כץ כפיזיותרפיסט המתמחה בטיפול בנרתיק שונה באופן שונה מהמטפלים המקומיים המעניקים פיזיותרפיה בתחום הגדול יותר של בריאות האישה וכאבי האגן. וחשוב יותר, הוכחה כי דה-רגישות שיטתית יעילה ביותר כאשר ניתן להדגים וללמוד אותה בסביבה מרוכזת ומבוקרת. "
  6. "(שמך) סובל מווגיניזם ואינו מסוגל לסבול בדיקה גינקולוגית ואולטראסאונד בנרתיק, מגבלות שעלולות להכניס אותה לסיכונים רפואיים. שים לב שזה בניגוד לסטנדרטים האתיים והמקצועיים שלי להיאלץ לבצע בדיקות אגן בהרדמה כאשר הטיפול זמין החל מ ד"ר דיצה כץ, דוקטורט, דוקטורטוד"ר רוס לין טביסל, LCSW, דוקטורט. אני קורא לך בחום להעניק למטופלת שלי / למבוטחתך את האישור הדרוש לעבור את ההתערבות הדרושה כדי שאוכל להעניק לה טיפול רפואי גינקולוגי. "

כמה הצעות אחרונות ...

  • תכנן מראש / אישור מראש 
בקש מהרופא או מהפסיכיאטר לבקש אישור מראש / ביקורי משרד נוספים במסגרת יתרונות בריאות הנפש שלך (יהיו אשר יהיו), לקראת שבועיים / עשרה ימי הפגישות עם ד"ר רוס שתגיש תביעות. (ברוב התוכניות עם כל כיסוי לבריאות הנפש יש מגבלה שנתית לביקורים במשרד שהם ישיבו לך עבור, ברשת או מחוץ לרשת, ואם ראיתם גם פסיכותרפיסט או פסיכיאטר השנה, אולי להיות קרוב לגבול הזה.)
  • בקש הבהרה 
בקש את כל האישורים וההחלטות של חברת הביטוח בכתב, וודא שהם ברורים, ללא מקום לטעות או "לא לזה התכוונו", אחרי הכל! מכתב האישור הראשון שלי היה מיום 6 בספטמבר ובעמוד האחרון נכתב: "לסיכום: זה חריג מהיתרונות המדיניות של תוכנית הבריאות שלך. בקשתך לקבל הטבות ברשת עבור שירותים מהמרכז לטיפול באישה לתאריכי השירות העתידיים אושרה. " התקשרתי (בפעם האחרונה!) וביקשתי שהם יבהירו את ה"סיכום "הרבה יותר, וקיבלתי את מכתב האישור הנכון ב- 27 בספטמבר, בו נכתב:" ... לקבלת שירותים מהמרכז לטיפול באישה (ד"ר דיצה כץ וד"ר רוס טביסל) לתאריכי השירות העתידיים אושרו בין ה -7 בספטמבר 2012 ל -7 בספטמבר 2013, ל -20 ביקורים במסגרת פרק זמן זה. " (ראה למה התכוונתי לגבי כל העניין "החלטה סופית בעניין זה? זה לא סופי עד שאתה רוצה שזה יהיה!)
  • קפצו דרך החישוקים (אבל רק אם תרצו)
 אם כבר מדברים לתת לזה להיות "סופי" כשאתה רוצה שזה יהיה, אלה השלבים והדברים שעשיתי בדרך, אבל אם אתה לא רוצה להילחם בכל שלבי הביטוח, אל! כל מי שנרפא ב- WTC יגיד לך שזה שווה כל שקל ואז קצת. בחודשים שקדמו לשבועיים בניו יורק קפצתי דרך חישוקי הביטוח והלכתי לרופאים אליהם הפנו אותי ועשיתי את מה שאמרו לי. אך כמה פעמים עצרתי ושאלתי את עצמי האם כדאי להעביר את עצמי לביקור אצל רופא אחר שידעתי שיהיה מלחיץ ומטריד, רק לעשות זאת ו"לקבץ "את המידע הדרוש לפנייתי. במכתב האישור הסופי נכתב, "אושר: המבוטחת עקבה אחר כל המלצות BCBS ועדיין לא חוותה טיפול מוצלח במצבה." אז ביצוע כל הצעדים הנדרשים הרגיש שווה אז, אבל הייתי גם בנקודה שבה אני פשוט לא מתכוון לקחת לא לתשובה.

אתה תמיד יכול לקבל החזר כלשהו, ​​בסכום מסוים מהביטוח שלך, גם אם הוא לא "מכוסה ברשת" - כך שאתה לא צריך להילחם עד להחזר מלא או את החריג ברשת לכל זה . זה עדיין שווה הכל כשאתה פוגש את ד"ר. רוס ו דיצה.

בהצלחה! (טוב, אולי תזדקק למזל עם חברת הביטוח שלך, אבל אני מבטיח שלא תצטרך את זה ל- WTC! תירפא, וכל זה יהיה כל כך שווה את זה!)