회사 소개질증 및 치료조건 및 치료전문가 용블로그 및 뉴스스토어연락처검색

승인을위한 싸움 보험

연락처 :
이 페이지를 공유하다:

(다음은이 정보를 자원 한 이전 환자의 직접적인 계정입니다. 그녀의 조언과 제안은 모든 서비스에 적용됩니다.)

27 년 2012 월 XNUMX 일, 드디어 보험사로부터 편지를 받았는데, 마치 전에받은 편지처럼 울지 않는 편지였습니다. 그것을 읽는 것은 내가받은 대학 입학 허가서 나 장학금 보상 편지보다 XNUMX 배 더 보람 있고 흥미로웠다!

"레벨 II 고충 검토 패널 회의에 대한 응답으로 외부 혜택 패널이 귀하의 네트워크 내 혜택 요청을 승인했습니다. 질염의 치료 선택한 제공업체의 서비스." 내 "선택한 제공자"는 물론 Drs. 로스와 디차 The Women 's Therapy Center에서, 나는 그들이 마침내 그 편지를받은 것보다 훨씬 더 흥분하고 자랑스러워했을 것이라고 생각합니다.

다음은 제가 취한 몇 가지 단계이며, 다른 여성의 이의 제기 또는 보험 절차에서도 치료 (및 치료)를 인정하고 보장하는 데 도움이되기를 바랍니다.

1. 우선 : 포기하지 마세요! 보험 회사가 원하는 답변을 할 때까지 계속 싸우고 싶다면 (원하지 않으면 할 필요가 없습니다) 아르바이트처럼 느껴질 수 있습니다. 그러나 동시에, 당신이 Ross에 도착하면 질주 증을 이기기 위해 "회복"하는 것처럼 느낄 수 있습니다. 디차!

개인적으로 그것은 WTC에서의 XNUMX 주까지의 시간 동안 걱정으로부터의 강력한 "산만"역할을했습니다. (닥터. 디차 그리고 Ross는 제가 치료와 치료를 위해이 징조에 내놓은“싸움”이 사실이라고 말했습니다. 마침내 그것을 얻을 수있는 힘을 느꼈습니다.“오, 좋아요, 우리가 다룰 게요!” 내 보험 회사에서!).

모든 거부 편지 또는 거부 사유를 받아 다음 단계 인 불만, 이의 제기, 다음 단계 이의 제기로 이동하고 계속 진행하십시오. 모든 편지와 자료를 탄약의 비축 물로 모으고 다시 참조 할 모든 것에 매 달리십시오. "이 날짜에 당신이 이렇게 말했고 그날에 X 씨가 x, y, z라고 말 했어요"라고 더 많이 말할수록 당신은 계속해서 계속하고 싶다고 느낍니다.

누군가 "더 이상 단계 또는 이의 제기 수준이 없습니다"라고 말하면 다른 사람, 감독자 또는 관리자에게 이야기하도록 요청하거나 다음 단계를 찾을 때까지 전화를 걸어 다른 사람과 이야기하십시오. 항상 다음 단계가 있습니다. 대부분의 보험 청구 및 항소가 첫 번째 라운드에서 거부되는 것이 "표준"이라고 들었습니다. 사실, 불행히도 충분한 사람들이 다시 시도하지 못하게하는 것 같습니다. (나는 내가 원하는 그들로부터 "최종 결정"을 받기 전에 "이것은 블루 크로스 블루 쉴드의이 문제에 대한 최종 결정입니다"라는 편지를 여러 개 받았습니다.)

2. 문서화 및 인용, 단어 대 단어. 보험 회사가 보장하거나 귀하를 추천 할 수있는 다른 의사 또는 네트워크 내 서비스 제공자의 문헌, 보험 회사 자체의 근거 및 서신, 대화 및 귀하의 플랜이 보장하는 내용과 귀하의 주장을 주장하는 이유에 대한 정보를 사용하십시오.

축적됨에 따라 다른 항소 분석가가들은 많은 내용이 모순되기 시작하면서 결국 귀하의 주장을하게됩니다. 그들은 한 가지를 요구하거나 받아들이고 동시에 동일한 것이 아니라고 말할 수 있습니다. 사용 가능 / 존재하지 않습니다. 또는 자신이 선택한 의사 (이미 본 적이 있거나 아는 사람이 치료할 수 없음)를 본 경우 보험이 적용되고 실제로 논쟁에 대한 많은 정보를 수집 할 수 있습니다. 해당 의사의 문헌 또는 치료 옵션을 참조하여 (또는 특별히 질염과 관련된 옵션이 없음).

예제 1: 내 보험 회사는 나를 WTC에 갈 필요가 없다고 말했습니다. 질염 치료,또한 같은 거부 편지에서 "질병에 대한 위원회 인증 전문 분야가 없기 때문에" WTC에서의 치료를 보장하지 않을 것이라고 말했습니다. (최종 항소 회의에서 최종 승인 전화를 건 제 XNUMX의 의사가 실제로 그 순환 논리에 큰 소리로 웃었습니다!)

예제 2: "전문의에게 의뢰한 후 질염 치료 제가 사는 지역에서는 해당 조건에 대해 보드 인증 전문 분야가 없음에도 불구하고 해당 사무실에서 접수 양식 및 절차를 참조했습니다. 나는 나의 "현재 통증 수준"이 무엇인지, 왜 내가 치료를 위해 그곳에 있는지 확인하지 않은 이유에 대해 반복적으로 질문을 받았습니다. 섭취 양식에는 외음부 전정염, 자궁내막증, 근종 치료, 골반 통증이 나열되어 있지만 "질"이라는 단어를 손으로 써야 했고 (내가 그곳에서 이야기했던 모든 간호사와 의사에게) "심각한 정도를 평가할 수 없음"을 반복해야 했습니다. 계속되는 골반 통증”이라고 말했습니다. 왜냐하면 저는 질염 진단을 받았고 그들이 치료한 다른 상태가 아니었기 때문입니다.

예제 3: 저는 최근 몇 달 동안 Blue Cross에서받은 수많은“웰빙 게시판”과 알림을 참조하여 연간 OBGYN 약속을 예약하고 정기적 인 pap 테스트를 받도록 상기시켜줍니다. 불가능) 보험 회사가 권장하는 (반복적으로!) 예방 치료를 완료 할 수없는 경우 질염 치료 그렇게 할 수 있습니다. 그 주장을 뒷받침하는 것은 시험을 시도했지만 나를 위해 시험을 완료할 수 없었던 두 명의 다른 산부인과의 지원/추천서와 내 플랜이 그 비용에 대한 코페이를 제외한 모든 것을 인정하고 지불했음을 보여주는 보험 회사의 EOB였습니다. 두 번의 실패한 의사 방문. (이 주장은 보험회사의 정의에도 나왔다. 질염 치료 정기적인 부인과 검사가 "의학적 필요"로 인정되고 보장되는 동안 "의학적으로 불필요한" 것으로 간주됩니다.)

3. 당신을 위해 당신의 주장을하는 질문들. Women 's Therapy Center의 웹 사이트에있는 통계 및 "Why Choose Us"사실과 논쟁하기 어려운 기타 논리 라인의 사본 또는 발췌 / 인용문을 보내십시오. 보험 회사와 귀하의 플랜에서 인정되고 보장되는 의사에게 다음 질문을하십시오.

  • Q: 성공률은 어느 정도입니까? 질염 환자 치료? (치료가 아니라 치료?)
  • Q : 필요한 물리 치료와 심리 치료를 모두 제공 할 수 있습니까? 아니면 사무실 밖에서 두 번째 또는 세 번째 전문가를 방문해야합니까? (추가적으로 만나야 할 심리학 자나 상담사는이 상태에만 집중합니까?)
  • 

Q : 치료 과정은 얼마나 오래 지속됩니까? (예상 "종료일"을 미리 알려주는 내 치료 프로그램에 대해 설명해 주시겠습니까?) 위 질문에 대한 답변 (또는 부족)이 무엇이든 응답은 바로 다음 질문으로 이어집니다.
  • Q: 얼마입니까(무기한, 무보증, 비특정질염 치료) 비용?
  • Q : 보험 회사가 인정하는이 지역, 네트워크 내, 다 의사 / 다중 시설, 의뢰 치료는 몇 개월 및 몇 년 동안 계속 될 수 있지만 지금은 네트워크에 속해 있다는 이유만으로 내 플랜에 의해 보장됩니까? (보험 회사에 어떻게 합산되는지 생각해보십시오!)
  • Q : 마지막으로, 보험 회사는 비용을 어떻게 부담합니까? 보험 회사는 보험을 적용 할 것이기 때문에 보험 회사가 부담 할 필요는 없습니다. 대신 여성 치료 센터에서 치료를 XNUMX 주 내에 처리하는 비용과 비교했을 때이 치료 비용은 어떻게됩니까? 적게?

4. 전문가의 추가 지원 편지 (및 목소리). 가능하면 보험 회사에있는 다른 의사의 서신이나 지원 및 추천서 사본을 보내십시오. 여러 출처로부터 지원과 응원을받을 수있어서 정말 운이 좋았습니다. 신뢰하고 알고있는 사람들에게 귀하의 사례를 더욱 강력하게 만드는 데 도움이 될 수 있는지 묻는다면, 귀하의 항소장과 함께 전문적인 권장 사항과 주장을 갖는 것이 큰 도움이됩니다.

그들은 그 시점 (!)과 Drs. 로스와 디차 제안과 격려와 함께이 탄약 더미에 추가하는 것을 도왔습니다 :-

  • 로스 박사는 저의 주장을 뒷받침하는 위의 질문을 공식화하는 데 도움을주었습니다 (그리고 동시에 보험 회사의 주장의 결점을 지적하는 데 도움이되었습니다!).
  • 박사 디차 특히 바쁜 하루에서 컨퍼런스 콜 / 이의 제기 패널 회의에 참여하기 위해 시간을 보냈습니다 (최종적이고 성공적인 회의 – 우연이 아닙니다. 디차 제 생각에!) 그녀의 목소리, 전문성, 논쟁이 거래를 성사시키는 데 도움이되었습니다.
  • 또한 그 회의 통화에서 더 전문적인“탄약”을 싸움에 추가하기 위해 내 정신과 의사와 내 보험 회사가 마지막으로 제기 한 논쟁이나 질문을 처리하기 위해 나를 추천 한 전문가 (!)와 함께 자랐다. 그러나 그 시점에서 나는 모든 보험 골대를 뛰어 넘고 그들이 내게 지시 한 모든 것을 수행했으며 모든 프로세스 또는 자원을 반복해서 싸웠습니다.

내 항소에 대한 최종 결정을 내린 제 XNUMX 자 의사는 전화 회의가 끝났을 때 추가 질문을 생각조차 할 수 없었으며 거기에 자료와 정보가 너무 많다고 말했습니다. 그녀 앞에서는이 위대한 전문 여성 트리오와 그들의 전화 목소리의 지원을 받아 그녀가 필요한 모든 것을 가지고있었습니다.

5. 강력한 주장과 논리. 다음은 저의 다른 항소 편지와 제 의사들이 매우 기꺼이 쓴 편지에서 발췌 한 문구와 요점입니다. 제가 생각하기에 특히 주장을 강하게 만들었을 것입니다. 필요에 맞게 빌리거나 편집하십시오.

  1. “여성 치료 센터는 집중되고 통제 된 환경에서 치료할 수있는 기회를 제공합니다. 물리 치료사와 심리 치료사가 항상 함께 협력하여이 상태를 독점적으로 치료하고 치료합니다. Cross and Blue Shield) 계획.
  2. ”“내 상태를 완전히 이해하는 의료 시설과 의사, 그리고 왜 지금까지 나를 도와 주려는 다른 의사의 시도가 실패했는지, 그리고 입증 된 치료 방법과 치료법을 명확하게 설명하고 설명 해준 의사를 확인한 후 저는 정중하게 네트워크 내 예외에 대한 거부를 재고하여 해당 치료를 완료하고 마침내이 상태를 극복하도록 요청하십시오.”
  3. “(당신의 이름)은 (날짜)부터 제 환자였습니다. 그녀의 정신과 치료 과정에서 그녀의 심각한 일차 질염이 우울증과 불안 증상의 악화를 통해 정신 건강을 위협한다는 것이 분명해졌습니다. 부인과 검사 및 관련 의료 검사를 불가능하게했기 때문에 그녀의 신체 건강.”
  4. 

“(귀하의 이름은) 과거에 나와 다른 의사들과 함께 치료를 받을 때 정신역동적 경로와 인지 행동 경로를 통해 자신의 상태를 해결하려는 시도에 완전히 참여했지만 눈에 띄는 개선을 경험하지 못했습니다. 저는 뉴욕에 있는 여성 치료 센터의 XNUMX주간의 전문적인 치료가 질염 치료 프로그램 이 환자가 잠재적으로 위험한 장애에서 벗어나려면 필수적입니다.”
  5. “Vaginismus는 복잡한 상태이며, 현재까지 효과적인 치료 옵션을 위해 의지 할 임상 시험은 거의 없습니다. 여성 치료 센터는 동일한 지붕 아래에서 장애의 신체적, 정서적 측면을 해결하는 동시 치료를 제공하는 독특한 능력을 가지고 있습니다. 또한 질증 치료 전문 물리 치료사로서의 Katz 박사의 경험은 여성의 건강과 골반 통증의 더 큰 영역에서 물리 치료를 제공하는 지역 치료사와는 다릅니다. 더 중요한 것은 체계적인 둔감 화가 집중되고 통제 된 환경에서 입증되고 학습 될 때 가장 효과적인 것으로 나타났습니다.”
  6. “(당신의 이름)은 질염으로 고통 받고 있으며 부인과 검사와 질 초음파를 견디지 ​​못합니다. 한계는 그녀를 의학적 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 치료를받을 수있을 때 마취하에 골반 검사를 시행하도록 강요받는 것은 저의 윤리적 및 전문적 기준에 위배됩니다. Ditza Katz, PT, Ph.D., and Dr. Ross Lynn Tabisel, LCSW, Ph.D. 본인은 부인과 의료 서비스를 제공 할 수 있도록 환자 / 피보험자에게 필요한 개입을받는 데 필요한 승인을 제공 할 것을 강력히 촉구합니다.”

몇 가지 최종 제안…

  • 미리 계획 / 사전 승인 
청구를 제기 할 로스 박사와의 10 주 / XNUMX 일 세션을 예상하여 의사 또는 정신과 의사에게 정신 건강 혜택 (그것이 무엇이든)에 따라 사전 승인 / 추가 진료 방문을 신청하도록하십시오. (정신 건강 보험이 적용되는 대부분의 플랜은 병원 방문에 대해 연간 한도가 있으며, 네트워크 내 또는 네트워크 외부에서 귀하에게 환급 해 드리며, 올해 집에서 심리 치료사 또는 정신과 의사를 본 적이있는 경우 그 한계에 가까워 야합니다.)
  • 설명 요청 
보험 회사의 모든 승인 및 결정을 서면으로 요청하고, 사실 이후에 오류 또는 "그게 우리가 의미 한 바가 아닙니다"의 여지없이 내용이 명확한 지 확인하십시오! 저의 첫 번째 승인 서신은 6 월 27 일자였으며 마지막 페이지에는“요약 : 이것은 귀하의 건강 플랜 보험 혜택에 대한 예외입니다. 향후 서비스 날짜에 대한 여성 치료 센터의 서비스에 대한 네트워크 내 혜택 요청이 승인되었습니다.” 나는 (마지막으로 한 번!) 전화를 걸어 "요약"을 훨씬 더 명확하게 해달라고 요청했고 XNUMX 월 XNUMX 일에 올바른 승인 편지를 받았다. "… 여성 치료 센터 (Ditza Katz 박사 그리고 Dr. Ross Tabisel)은 7 년 2012 월 7 일과 2013 년 20 월 XNUMX 일 사이에이 기간 내에 XNUMX 회 방문하도록 승인되었습니다.” (내가 "이 문제에 대한 최종 결정"에 대해 무엇을 의미하는지 보시겠습니까? 당신이 원할 때까지 최종 결정이 아닙니다!)
  • Hoops를 통해 점프 (하지만 원하는 경우에만)
 당신이 원할 때 그것이 "최종"이되도록하는 것에 대해 말하면, 이것들은 내가 그 과정에서했던 단계들과 일들입니다. 그러나 모든 보험 단계들을 통해 싸우고 싶지 않다면, 그렇게하지 마십시오! WTC에서 치료를받은 사람은 누구나 그 가치가 있다고 말할 것입니다. 뉴욕에서 XNUMX 주를 보내기까지 몇 달 동안 저는 보험을 뛰어 넘어 그들이 저를 소개 한 의사에게 가서 제가들은대로했습니다. 그러나 몇 번은 잠시 멈추고 다른 의사의 방문을 통해 스트레스를 받고 화를 낼 것이라고 생각하는 것이 가치가 있는지 스스로에게 물어 보았습니다. 그냥 그렇게하고 항소에 필요한 정보를 "수집"하기 위해서였습니다. 최종 승인 서한에는 "승인 됨 : 피보험자가 모든 BCBS 권장 사항을 따랐지만 여전히 자신의 상태에 대한 성공적인 치료를 경험하지 못했습니다."라고 명시되어 있습니다. 그래서 필요한 모든 단계를 따랐을 때 그만한 가치가 있다고 느꼈지만, 나는 대답을 거부하지 않을 시점에있었습니다.

"네트워크 내에서 보장"되지 않더라도 항상 보험에서 일정 금액의 일부 종류의 환급을받을 수 있습니다. 따라서 전액 환급을 받거나 네트워크 내 예외에 대한 모든 조치를 취할 필요가 없습니다. . Drs를 만날 때 여전히 가치가 있습니다. 로스와 디차.

행운을 빕니다! (글쎄, 당신은 당신의 보험 회사와 운이 필요할지도 모르지만, 나는 당신이 WTC를 위해 필요하지 않을 것이라고 약속합니다! 당신은 치료 될 것이고, 그만한 가치가있을 것입니다!)