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Lucha contra el seguro por la aprobación

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(El siguiente es un relato de primera mano de un ex paciente que brindó voluntariamente esta información. Sus consejos y sugerencias son aplicables a cualquiera de nuestros servicios)

El 27 de septiembre de 2012, finalmente recibí una carta de mi compañía de seguros que no me hizo llorar, como tantas cartas que había recibido de ellos antes. ¡Leerlo se sintió cien veces más gratificante y emocionante que cualquier carta de aceptación universitaria o carta de recompensa de beca que haya recibido!

Decía: "En respuesta a la reunión del Panel de revisión de quejas de nivel II, el panel de beneficios externo aprobó su solicitud de beneficios dentro de la red para el tratamiento de los servicios de vaginismo por parte de sus proveedores seleccionados". Mis "proveedores seleccionados" fueron, por supuesto, los Dres. Ross y Ditza en The Women's Therapy Center, y creo que podrían haber estado aún más emocionados y orgullosos que yo al recibir finalmente esa carta.

Estos son algunos de los pasos que tomé y algunos consejos que espero puedan ser útiles en las apelaciones o procesos de seguros de otras mujeres para que su tratamiento (¡y cura!) Sea reconocido y cubierto también.

1. Primero y principal: ¡no te rindas! Si realmente quiere seguir luchando (lo que no tiene que hacer si no quiere) hasta que su compañía de seguros le dé la respuesta que desea, puede empezar a sentirse como un trabajo a tiempo parcial. Pero al mismo tiempo, puede parecer que estás "acelerando" para vencer al vaginismo una vez que llegas a Ross y Ditza!

Para mí, personalmente, también sirvió como una poderosa “distracción” de preocuparme durante el tiempo previo a mis dos semanas en el WTC. (Drs. Ditza y Ross mencionó que la "pelea" que puse en este presagio bueno para mi tratamiento y cura, y es verdad: se sintió empoderador para finalmente obtener eso, "Oh, está bien, bien, ¡lo cubriremos!" de mi compañía de seguros!).

Tome todas y cada una de las cartas de denegación o motivo dado para la denegación tal como venga, y continúe con el siguiente paso: una queja, una apelación, una apelación de siguiente nivel y continúe. Reúna todas esas cartas y sus materiales como arsenales de municiones y agárrese de todo lo que pueda volver a consultar. Cuanto más puedas decir: "En esta fecha, dijiste esto, y en esa fecha, la Sra. X me dijo x, y, z", más poderoso te sentirás para continuar.

Cuando alguien le diga que “no hay más pasos o niveles de apelación”, pida hablar con otra persona, un supervisor o gerente, o simplemente vuelva a llamar y hable con otra persona hasta que encuentre el siguiente paso. Siempre existe el siguiente paso. He oído que es "estándar" que la mayoría de las reclamaciones y apelaciones de seguros sean denegadas en la primera ronda, de hecho, lo que desalienta a suficientes personas, supongo, a intentarlo de nuevo, desafortunadamente. (Recibí varias cartas que decían: "Esta es la determinación final de Blue Cross Blue Shield en este asunto", antes de obtener la "determinación final" de ellos que quería).

2. Documentar y citar, palabra por palabra. Utilice la literatura de otros médicos o proveedores de la red que su compañía de seguros cubrirá o podría referirlo, fundamentos y correspondencia de la propia compañía de seguros, conversaciones e información sobre lo que cubre su plan y por qué mientras argumenta su caso.

A medida que se acumula, mucho de lo que le dicen los diferentes analistas de apelaciones termina siendo su argumento POR usted, ya que comienza a contradecirse: pueden requerir o aceptar una cosa, y simultáneamente decirle que lo mismo no lo es. disponible / no existe. O estarías cubierto por un seguro si vieras a un médico (que ya has visto y / o que sabes que no puede curarte) de su elección y, de hecho, puedes recopilar mucha información para tu argumento. refiriéndose a la literatura u opciones de tratamiento de ese médico (o la falta de ellas específicamente relacionadas con el vaginismo).

ejemplo 1: Mi compañía de seguros dijo que no era necesario que fuera al WTC porque me habían referido a un "especialista local, dentro de la red y aprobado en el tratamiento del vaginismo", mientras que también dijeron, en la misma carta de denegación, que no cubrir mi tratamiento en el WTC porque "no existe una especialidad certificada por la junta en el vaginismo". (¡En mi reunión de apelación final, el médico tercero que hizo la llamada telefónica de aprobación final a mi favor en realidad se rió a carcajadas de esa lógica cíclica!)

ejemplo 2: Después de que me remitieran al “especialista en tratamiento del vaginismo, aunque no existe una especialidad certificada por la junta en la afección” (!) En mi área, me referí al formulario de admisión y el procedimiento en esa oficina. Me preguntaron, repetidamente, cuál era mi “nivel actual de dolor” y por qué no había verificado para qué condición estaba allí para recibir tratamiento. El formulario de admisión enumeraba vestibulitis vulvar, endometriosis, cuidado de fibromas y dolor pélvico, pero tuve que escribir a mano la palabra "vaginismo" y repetir (a cada enfermera y médico con el que hablé allí) que no podía "calificar la gravedad de mi dolor pélvico constante ”, porque me habían diagnosticado vaginismo y no por las otras afecciones que trataron.

ejemplo 3: Hice una fotocopiadora y me referí a los numerosos "boletines de bienestar" y recordatorios que había recibido de Blue Cross en los últimos meses que me recordaban programar mi cita anual con el obstetra, hacerme pruebas de Papanicolaou con regularidad, etc. para recordarles que estaba dispuesta (pero incapaz) para completar la atención preventiva que la compañía de seguros recomienda (¡repetidamente!) y cubre, y que curar el vaginismo me permitiría hacerlo. Respaldando ese argumento había cartas de apoyo / recomendación de dos OBGYN diferentes que habían intentado, pero no pudieron completar un examen por mí, junto con la EOB de la compañía de seguros que muestra que mi plan reconoció y pagó todo menos el copago para aquellos dos visitas médicas fallidas. (Este argumento también surgió en la definición de la compañía de seguros del tratamiento del vaginismo como "médicamente innecesario", mientras que los exámenes ginecológicos regulares se reconocen y cubren como "médicamente necesarios").

3. Preguntas que argumentan por usted. Envíe copias de, o extractos / citas de, las estadísticas y los hechos de "Por qué elegirnos" en el sitio web del Centro de Terapia para Mujeres y otras líneas de lógica que sean difíciles de discutir. Pregunte a la compañía de seguros y a los médicos reconocidos y cubiertos en su plan las siguientes preguntas.

  • P: ¿Cuál es su tasa de éxito al curar pacientes con vaginismo? (¿No tratarlo, sino curarlo?)
  • P: ¿Pueden ofrecerme tanto la fisioterapia como la psicológica que se requieren, o tendré que visitar a un segundo o tercer especialista también fuera de su oficina? (¿El psicólogo o consejero que tendré que ver además se enfoca únicamente en esta condición?)
  • 

P: ¿Cuánto durará mi proceso de tratamiento? (¿Puede describir mi programa de tratamiento incluso con una "fecha de finalización" estimada por delante?) Cualesquiera que sean las respuestas (o la falta de ellas) a las preguntas anteriores, las respuestas conducen directamente a las siguientes ...
  • P: ¿Cuánto costará este (tratamiento indefinido, sin garantía, no específico para el vaginismo)?
  • P: ¿Este tratamiento referido local, dentro de la red, con múltiples médicos / múltiples instalaciones, que la compañía de seguros reconocerá podría continuar por cualquier cantidad de meses y años, pero estará cubierto por mi plan, solo porque ahora está dentro de la red? (¡Piense en cómo se suma eso para la compañía de seguros!)
  • P: Finalmente, ¿cuánto cuesta eso, para la compañía de seguros, no necesariamente para mí, porque lo cubrirán, este tratamiento en comparación con el costo, en lugar de cubrir mi curación con el Centro de Terapia para Mujeres, en dos semanas o ¿menos?

4. Cartas (y voces) adicionales de apoyo de profesionales. Si es posible, envíe a su compañía de seguros copias de cualquier carta o declaración de apoyo y recomendación de otros médicos que estén de su lado. Tuve mucha suerte de contar con el apoyo y el apoyo de varias fuentes, y si les pregunta a aquellos en quienes confía y conoce que ayudarán a fortalecer su caso, contar con sus recomendaciones y argumentos profesionales junto con sus propias cartas de apelación será de gran ayuda.

Ni siquiera me habían conocido en persona en ese momento (!) Y los Dres. Ross y Ditza ayudó a aumentar esta reserva de munición, con sugerencias y aliento: -

  • El Dr. Ross me ayudó a formular los tipos de preguntas anteriores que construyeron mi argumento (¡y que me ayudaron a señalar las fallas en los argumentos de mi compañía de seguros al mismo tiempo!).
  • El Dr. Ditza se tomó un tiempo de un día particularmente ajetreado para unirse a la conferencia telefónica / reunión del panel de apelaciones (la última y exitosa, no es coincidencia Ditza ¡Creo que fue parte de esto!), y su voz, experiencia y argumentos ayudaron a sellar el trato.
  • También en esa conferencia telefónica, para agregar más "munición" profesional a la pelea, estaba mi psiquiatra, junto con el especialista al que mi compañía de seguros me había referido (!) Para ayudar a derribar los últimos restos de una discusión o preguntas que fueran trajo. Pero en ese momento, había superado todos los obstáculos del seguro, había hecho todo lo que me dijeron que hiciera y había luchado en cada proceso o recurso una y otra vez.

El médico de la tercera parte en la llamada que iba a tomar la decisión final sobre mi apelación dijo, al final de la conferencia telefónica, que ni siquiera podía pensar en preguntas adicionales y que había tanto material e información allí. frente a ella, apoyada por este gran trío de mujeres profesionales y sus voces en el teléfono, tenía todo lo que necesitaba.

5. Argumentos y lógica poderosos. Aquí hay algunas frases y puntos de mis diferentes cartas de apelación, y de las cartas que mis médicos escribieron con tanta amabilidad, que creo que podrían haber sido particularmente contundentes al presentar el argumento. Siéntase libre de pedir prestado / editar para satisfacer sus necesidades:

  1. “El Centro de Terapia para Mujeres ofrece una oportunidad de tratamiento en un ambiente concentrado y controlado, con un fisioterapeuta y un psicoterapeuta trabajando juntos en todo momento para tratar y curar esta afección exclusivamente, algo que un proveedor de la red no me ofrece en mi (Blue Plan Cross and Blue Shield).
  2. ”“ Habiendo identificado un centro médico y médicos que comprenden completamente mi condición, y por qué los intentos de otros médicos para ayudarme hasta este momento no han tenido éxito, y que me han delineado y explicado claramente su enfoque de tratamiento y cura comprobados, respetuosamente Solicito que reconsidere sus denegaciones de una excepción dentro de la red para ayudarme a completar ese tratamiento y finalmente superar esta condición ".
  3. “(Su nombre) ha sido mi paciente desde (fecha), y en el transcurso de su tratamiento psiquiátrico conmigo, ha quedado claro que su vaginismo primario severo amenaza tanto su salud mental, a través de una exacerbación de síntomas de depresión y ansiedad, y su salud física, ya que ha imposibilitado los exámenes ginecológicos y las pruebas médicas asociadas ”.
  4. 

“(Su nombre), en terapia conmigo y con otros practicantes en el pasado, participó plenamente en los intentos de abordar su condición a través de rutas tanto psicodinámicas como cognitivo-conductuales, pero no ha experimentado una mejora apreciable. Estoy convencida de que el tratamiento especializado que se ofrece a través del programa de tratamiento del vaginismo de dos semanas del Women's Therapy Center, con sede en Nueva York, es imperativo para que esta paciente obtenga alivio de un trastorno potencialmente peligroso ".
  5. “El vaginismo es una afección compleja y, hasta la fecha, hay pocos ensayos clínicos a los que acudir para obtener opciones de tratamiento eficaces. El Centro de Terapia para Mujeres tiene la capacidad única de brindar un tratamiento simultáneo que aborde los aspectos físicos y emocionales del trastorno bajo el mismo techo. Además, la experiencia del Dr. Katz como fisioterapeuta especializado en el tratamiento del vaginismo exclusivamente es diferente a la de los terapeutas locales que brindan fisioterapia dentro del ámbito más amplio de la salud de la mujer y el dolor pélvico. Más importante aún, se ha demostrado que la desensibilización sistemática es más eficaz cuando se puede demostrar y aprender en un entorno concentrado y controlado ".
  6. “(Su nombre) sufre de vaginismo y es incapaz de tolerar un examen ginecológico y una ecografía vaginal, limitaciones que pueden ponerla en riesgo médico. Tenga en cuenta que va en contra de mis estándares éticos y profesionales ser forzado a realizar exámenes pélvicos bajo anestesia cuando el tratamiento está disponible en Dr. Ditza Katz, PT, Ph.D.y el Dr. Ross Lynn Tabisel, LCSW, Ph.D. Le insto encarecidamente a que le otorgue a mi paciente / su asegurado la autorización necesaria para someterse a la intervención necesaria para poder brindarle atención médica ginecológica ”.

Algunas sugerencias finales ...

  • Planificar con anticipación / Autorización previa 
Haga que su médico o psiquiatra solicite cualquier autorización previa / visitas al consultorio adicionales en virtud de sus Beneficios de salud mental (sean los que sean), antes de las dos semanas / 10 días de sesiones con el Dr. Ross por las que presentará reclamaciones. (La mayoría de los planes con cualquier cobertura de salud mental tienen un límite anual para las visitas al consultorio que le reembolsarán, dentro o fuera de la red, y si también ha visto a un psicoterapeuta o psiquiatra en casa este año, podría estar cerca de ese límite.)
  • Solicitar aclaración 
Solicite todas las aprobaciones y decisiones de la compañía de seguros por escrito, y asegúrese de que sean claras, sin margen de error o "eso no es lo que queríamos decir", después de los hechos. Mi primera carta de aprobación estaba fechada el 6 de septiembre y en la última página decía: “En resumen: esta es una excepción a los beneficios de la póliza de su plan de salud. Se aprobó su solicitud de beneficios dentro de la red para servicios de Women's Therapy Center para fechas futuras de servicio ". Llamé (¡una última vez!) Y solicité que aclararan ese "resumen" mucho más, y recibí la carta de aprobación correcta el 27 de septiembre, que decía: "... para los servicios del Centro de Terapia de la Mujer (Dr. Ditza Katz y Dr. Ross Tabisel) para futuras fechas de servicio ha sido aprobada entre el 7 de septiembre de 2012 y el 7 de septiembre de 2013, para 20 visitas dentro de este plazo ". (¿Ves lo que quise decir con todo el asunto de la "decisión final sobre este asunto"? ¡No es final hasta que tú quieras que lo sea!)
  • Salta a través de los aros (pero SOLO si TÚ quieres)
 Hablando de dejar que sea “final” cuando tú quieras, estos son los pasos y cosas que hice en el camino, pero si no quieres luchar por todos los pasos del seguro, ¡no lo hagas! Cualquiera que se haya curado en el WTC le dirá que vale cada centavo y algo más. En los meses previos a mis dos semanas en Nueva York, salté los obstáculos del seguro y fui a los médicos a los que me remitieron, e hice lo que me dijeron. Pero algunas veces me detuve y me pregunté si valía la pena someterme a la visita de otro médico que sabía que iba a ser estresante y perturbador, solo para hacerlo y “reunir” la información que necesitaba para mi apelación. La carta de aprobación final decía: "Aprobado: el asegurado ha seguido todas las recomendaciones de BCBS y aún no ha recibido un tratamiento exitoso para su afección". Entonces, seguir todos los pasos requeridos me pareció que valía la pena, pero también estaba en el punto en el que simplemente no iba a aceptar un no por respuesta.

Siempre puede obtener algún tipo de reembolso, en alguna cantidad de su seguro, incluso si no está "cubierto dentro de la red", para que no tenga que luchar hasta el final para obtener el reembolso completo o la Excepción dentro de la red por todo. . Todavía vale la pena TODO cuando conoces a los Dres. Ross y Ditza.

¡Buena suerte! (Bueno, es posible que necesite suerte con su compañía de seguros, ¡pero le prometo que no la necesitará para el WTC! ¡Se curará y todo valdrá la pena!)