Vechtverzekering voor goedkeuring
(Het volgende is een verslag uit de eerste hand van een voormalige patiënt die deze informatie vrijwillig heeft verstrekt. Haar advies en suggesties zijn van toepassing op al onze services)
Op 27 september 2012 ontving ik eindelijk een brief van mijn verzekeringsmaatschappij die me niet aan het huilen maakte, zoals zoveel brieven die ik eerder van hen had ontvangen. Het lezen ervan voelde honderd keer meer lonend en opwindend dan elke acceptatiebrief of beloningsbrief voor een studiebeurs die ik ooit heb ontvangen!
Het luidde: "In reactie op uw Level II Klachtenbeoordelingspanel-vergadering, heeft het externe uitkeringspanel uw verzoek om voordelen binnen het netwerk goedgekeurd voor behandeling van vaginisme diensten door uw geselecteerde providers.” Mijn "geselecteerde providers" waren natuurlijk Drs. Ross en Ditza van The Women's Therapy Center, en ik denk dat ze misschien nog opgewondener en trotser waren dan ik toen ze eindelijk die brief kregen.
Hier zijn enkele van de stappen die ik heb genomen en tips waarvan ik hoop dat ze nuttig kunnen zijn bij het beroep van andere vrouwen of verzekeringsprocessen om hun behandeling (en genezing!) Ook te laten erkennen en dekken.
1. Eerst en vooral: geef niet op! Als je echt wilt blijven vechten (wat je niet hoeft te doen als je dat niet wilt) totdat je verzekeringsmaatschappij je het antwoord geeft dat je wilt, kan het gaan voelen als een deeltijdbaan. Maar tegelijkertijd kan het voelen alsof je "opwindt" om vaginisme te verslaan als je eenmaal bij Ross en Ditza bent!
Voor mij persoonlijk diende het ook als een krachtige "afleiding" van mijn zorgen in de aanloop naar mijn twee weken bij WTC. (Drs. Ditza en Ross vermeldden dat de "strijd" die ik in dit alles heb gevoerd een goed voorteken is voor mijn behandeling en genezing, en het is waar: het voelde krachtig om eindelijk dat te krijgen: "O, oké, prima, we zullen het dekken! ” van mijn verzekeringsmaatschappij!).
Neem elke ontkenningsbrief of reden die voor de weigering wordt gegeven zoals die komt, en ga verder met de volgende stap: een klacht, een beroep, een hoger beroep, en ga door. Verzamel al die brieven en je materialen als voorraden munitie, en houd alles vast om naar terug te verwijzen. Hoe meer je kunt zeggen: "Op deze datum zei je dit, en op die datum vertelde mevrouw X me x, y, z", hoe krachtiger je voelt om door te gaan.
Als iemand u vertelt "er zijn geen stappen of beroepsniveaus meer", vraag dan om met iemand anders, een supervisor of manager te spreken, of bel gewoon terug en praat met iemand anders totdat u de volgende stap vindt. Er is altijd de volgende stap. Ik heb gehoord dat het "standaard" is dat de meeste verzekeringsclaims en beroepen worden afgewezen bij de eerste ronde, wat in feite genoeg mensen ontmoedigt om het helaas nog een keer te proberen. (Ik ontving verschillende brieven met de tekst: "Dit is de laatste beslissing van Blue Cross Blue Shield in deze kwestie", voordat ik van hen de "definitieve beslissing" kreeg die ik wilde.)
2. Documenteer en citeer, woord voor woord Gebruik de literatuur van andere artsen of netwerkaanbieders die door uw verzekeringsmaatschappij worden gedekt of waar u naar kunt verwijzen, beweegredenen en correspondentie van de verzekeringsmaatschappij zelf, gesprekken en informatie over wat uw plan dekt en waarom, zoals u uw zaak bepleit.
Naarmate het zich opstapelt, maakt veel van wat u door verschillende beroepsanalisten wordt verteld, uw argument VOOR u, omdat het zichzelf begint tegen te spreken: ze kunnen één ding eisen of accepteren, en tegelijkertijd vertellen ze u dat hetzelfde niet is beschikbaar / bestaat niet. Of je zou gedekt zijn door een verzekering als je een dokter (die je al hebt gezien en / of waarvan je weet dat hij je niet kan genezen) naar hun keuze hebt gezien, en in feite kun je veel informatie verzamelen voor je argument door te verwijzen naar de literatuur of behandelingsopties van die arts (of het gebrek daaraan dat specifiek verband houdt met vaginisme).
Voorbeeld 1: Mijn verzekeringsmaatschappij zei dat het voor mij niet nodig was om naar het WTC te gaan omdat ze me hadden doorverwezen naar een “lokale, in het netwerk erkende, erkende specialist in vaginisme behandeling,' terwijl ze in dezelfde ontkenningsbrief ook zeiden dat ze mijn behandeling bij WTC niet zouden dekken omdat 'er geen door het bestuur gecertificeerde specialiteit in vaginisme is'. (Tijdens mijn laatste beroepsprocedure, lachte de externe arts die het laatste goedkeuringstelefoontje in mijn voordeel deed, hardop om die cyclische logica!)
Voorbeeld 2: Nadat ik was doorverwezen naar de “specialist in” vaginisme behandeling ook al is er geen door het bestuur gecertificeerde specialiteit in de conditie” (!) In mijn omgeving, verwees ik naar het intakeformulier en de procedure op dat kantoor. Er werd mij herhaaldelijk gevraagd wat mijn "huidige pijnniveau" was en waarom ik niet had gecontroleerd voor welke aandoening ik was voor behandeling. Het intakeformulier vermeldde vulvaire vestibulitis, endometriose, vleesboomzorg en bekkenpijn, maar ik moest het woord "vaginisme" met de hand schrijven en herhalen (tegen elke verpleegster en arts die ik daar sprak) dat ik "de ernst van de mijn constante bekkenpijn', omdat ik de diagnose vaginisme had gekregen, en niet de andere aandoeningen die ze wel behandelden.
Voorbeeld 3: Ik kopieerde en verwees naar de talrijke "wellnessbulletins" en herinneringen die ik de afgelopen maanden van Blue Cross had ontvangen en die me eraan herinnerden om mijn jaarlijkse OBGYN-afspraak te plannen, regelmatige uitstrijkjes te krijgen, enz. om hen eraan te herinneren dat ik bereid was (maar niet in staat zijn om de preventieve zorg die de verzekeringsmaatschappij aanbeveelt (herhaaldelijk!) af te ronden en dekt, en dat vaginisme genezen zou me dat toestaan. Ter ondersteuning van dat argument waren ondersteuningsbrieven/aanbevelingen van twee verschillende OBGYN's die het hadden geprobeerd, maar niet in staat waren een examen voor mij af te leggen, samen met de EOB van de verzekeringsmaatschappij waaruit bleek dat mijn plan alles erkende en betaalde behalve de copay voor die twee mislukte doktersbezoeken. (Dit argument kwam ook naar voren in de definitie van de verzekeringsmaatschappij van: vaginisme behandeling als "medisch niet nodig", terwijl reguliere gynaecologische onderzoeken worden erkend en gedekt als "medisch noodzakelijk".)
3. Vragen die uw argument voor u vormen Stuur kopieën van, of uittreksels / citaten uit, de statistieken en "Waarom voor ons kiezen" -feiten op de website van het Women's Therapy Center en andere logica die moeilijk te betwisten zijn. Stel de volgende vragen aan de verzekeringsmaatschappij en de artsen die erkend zijn en gedekt zijn in uw plan.
Vraag: Wat is uw slagingspercentage van? patiënten met vaginisme genezen? (Niet behandelen, maar genezen?)
V: Kunt u mij zowel de fysiotherapie als de psychologische therapie aanbieden die nodig is, of moet ik ook een tweede of derde specialist buiten uw kantoor bezoeken? (Richt de psycholoog of counselor die ik zal moeten zien zich bovendien uitsluitend op deze aandoening?)
Vraag: Hoe lang duurt mijn behandelproces? (Kun je mijn behandelprogramma schetsen met zelfs een geschatte "einddatum" voor de boeg?) Wat de antwoorden (of het ontbreken daarvan) op de bovenstaande vragen ook zijn, de antwoorden leiden rechtstreeks naar de volgende ...
V: Hoeveel zal dit (onbepaald, geen garantie, niet specifiek voorvaginisme behandeling) kosten?
V: Deze lokale, in-netwerk, multi-arts / multi-faciliteit, doorverwezen behandeling die de verzekeringsmaatschappij zal herkennen, kan een aantal maanden en jaren doorgaan, maar valt onder mijn plan, alleen omdat het nu in het netwerk is? (Bedenk eens hoe dat oploopt voor de verzekeringsmaatschappij!)
Vraag: Tot slot, hoe kost dat - voor de verzekeringsmaatschappij, niet per se voor mij, want zij zullen het vergoeden - voor deze behandeling in vergelijking met de kosten, in plaats daarvan, van het vergoeden van mijn genezing bij het Women's Therapy Centre, in twee weken of minder?
4. Aanvullende brieven (en stemmen) ter ondersteuning van professionals Stuur indien mogelijk uw verzekeringsmaatschappij kopieën van alle brieven of steunbetuigingen en aanbevelingen van andere artsen in uw hoek. Ik had zoveel geluk dat ik steun en cheerleading kreeg van een aantal bronnen, en als je het vraagt aan degenen die je vertrouwt en waarvan je weet dat het je zaak nog sterker zal maken, helpt het zo veel om hun professionele aanbevelingen en argumenten naast je eigen beroepsbrieven te hebben.
Ze hadden mij op dat moment (!) en Drs. Ross en Ditza hebben geholpen om deze voorraad munitie aan te vullen, met suggesties en aanmoediging:
Dr. Ross hielp me het soort vragen hierboven te formuleren dat mijn argumentatie opbouwde (en dat me hielp tegelijkertijd op de tekortkomingen in de argumenten van mijn verzekeringsmaatschappij te wijzen!).
Dr. Ditza nam de tijd van een bijzonder drukke dag om deel te nemen aan de conference call/beroepspanelvergadering (de laatste, succesvolle – geen toeval dat Ditza er deel van uitmaakte, denk ik!), en haar stem, expertise en argumenten hielpen bij het verzegelen de overeenkomst.
Om meer professionele 'munitie' aan de strijd toe te voegen, was ook bij die telefonische vergadering mijn psychiater aanwezig, samen met de specialist waarnaar mijn verzekeringsmaatschappij mij had verwezen (!) Om te helpen bij het neerschieten van de laatste restjes van een argument of vragen die waren opgevoed. Maar op dat moment was ik door alle verzekeringshoepels gesprongen, had ik alles gedaan wat ze me opdroegen te doen en had ik keer op keer door elk proces of verhaal gevochten.
De externe arts aan de lijn die de definitieve beslissing over mijn beroep zou nemen, zei aan het einde van de telefonische vergadering dat ze niet eens aan aanvullende vragen kon denken en dat er zoveel materiaal en informatie was voor haar neus, gesteund door dit geweldige trio professionele vrouwen en hun stemmen aan de telefoon, had ze alles wat ze nodig had.
5. Krachtige argumenten en logica Hier zijn enkele zinnen en punten uit mijn eigen verschillende beroepsbrieven, en uit de brieven die mijn doktoren zo genadig schreven, dat ik denk dat ze misschien bijzonder sterk waren in het maken van het argument. Voel je vrij om te lenen / bewerken om aan je behoeften te voldoen:
“Het Women's Therapy Center biedt de mogelijkheid voor behandeling in een geconcentreerde en gecontroleerde omgeving, waarbij een fysiotherapeut en psychotherapeut te allen tijde samenwerken om deze aandoening exclusief te behandelen en te genezen, iets wat mij niet beschikbaar is door een in-netwerk provider in mijn (Blue Cross en Blue Shield) plan.
”“Nadat ik een medische faciliteit en artsen heb geïdentificeerd die mijn toestand volledig begrijpen – en waarom de pogingen van andere artsen om me tot nu toe te helpen niet succesvol zijn geweest – en die mij hun bewezen behandelingsaanpak en genezing duidelijk hebben uiteengezet en uitgelegd, heb ik respectvol verzoek dat u uw weigeringen voor een In-Network Exception heroverweegt om mij te helpen die behandeling te voltooien en uiteindelijk deze aandoening te overwinnen.
"(Uw naam) is mijn patiënt sinds (datum), en tijdens haar psychiatrische behandeling bij mij is het duidelijk geworden dat haar ernstige primaire vaginisme zowel haar geestelijke gezondheid bedreigt door een verergering van de symptomen van depressie en angst, en haar lichamelijke gezondheid, aangezien het gynaecologische onderzoeken en bijbehorende medische tests onmogelijk heeft gemaakt. "
“(Uw naam) heeft, in therapie met mij en met andere beoefenaars in het verleden, volledig deelgenomen aan pogingen om haar toestand aan te pakken via zowel psychodynamische als cognitief-gedragsmatige routes, maar ze heeft geen merkbare verbetering ervaren. Ik ben ervan overtuigd dat de gespecialiseerde behandeling die wordt aangeboden via de twee weken van het in New York gevestigde Women's Therapy Center vaginisme behandelprogramma is absoluut noodzakelijk als deze patiënt verlichting wil krijgen van een potentieel gevaarlijke aandoening.”
“Vaginisme is een complexe aandoening en tot op heden zijn er weinig klinische onderzoeken waar we naar kunnen kijken voor effectieve behandelingsopties. Het Women's Therapy Centre heeft het unieke vermogen om gelijktijdige behandeling te bieden die de fysieke en emotionele aspecten van de aandoening onder één dak behandelt. Bovendien is de ervaring van Dr. Katz als fysiotherapeut die uitsluitend gespecialiseerd is in de behandeling van vaginisme anders dan lokale therapeuten die fysiotherapie verlenen binnen het grotere domein van de gezondheid van vrouwen en bekkenpijn. Wat nog belangrijker is, is dat systematische desensibilisatie het meest effectief is gebleken wanneer het kan worden aangetoond en geleerd in een geconcentreerde en gecontroleerde omgeving. "
“(Uw naam) lijdt aan vaginisme en verdraagt geen gynaecologisch onderzoek en vaginale echografie, beperkingen die haar medische risico's kunnen opleveren. Merk op dat het in strijd is met mijn ethische en professionele normen om bekkenonderzoeken onder verdoving uit te voeren wanneer behandeling direct beschikbaar is bij Dr. Ditza Katz, PT, Ph.D., en Dr. Ross Lynn Tabisel, LCSW, Ph.D. Ik verzoek u dringend om mijn patiënt/uw verzekerde de benodigde toestemming te geven voor het ondergaan van de noodzakelijke ingreep zodat ik haar gynaecologische medische zorg kan verlenen.”
Enkele laatste suggesties ...
Plan vooruit / pre-autorisatie Laat uw arts of psychiater een pre-autorisatie / extra kantoorbezoek aanvragen onder uw Mental Health Benefits (wat ze ook zijn), in afwachting van de twee weken / 10 dagen van sessies met Dr. Ross waarvoor u claims indient. (De meeste plannen met dekking voor geestelijke gezondheidszorg hebben een jaarlijkse limiet voor kantoorbezoeken waarvoor ze u vergoeden, in het netwerk of buiten het netwerk, en als u dit jaar ook thuis een psychotherapeut of psychiater hebt gezien, kunt u dicht bij die limiet zijn.)
Verzoek om verduidelijking Vraag alle goedkeuringen en beslissingen schriftelijk aan de verzekeringsmaatschappij en zorg ervoor dat ze duidelijk zijn, zonder ruimte voor fouten of "dat is niet wat we bedoelden", achteraf! Mijn eerste goedkeuringsbrief was van 6 september en op de laatste pagina stond: "Samengevat: dit is een uitzondering op de voordelen van uw Health Plan-polis. Uw aanvraag voor In-Network voordelen voor diensten van Women's Therapy Center voor toekomstige data van dienstverlening is goedgekeurd.” Ik belde (nog een laatste keer!) en verzocht dat ze die "samenvatting" veel verder zouden verduidelijken, en ontving op 27 september de juiste goedkeuringsbrief, waarin stond: "...voor diensten van Women's Therapy Center (Dr. Ditza Katz en Dr. Ross Tabisel ) voor toekomstige dienstdata is goedgekeurd tussen 7 september 2012 en 7 september 2013, voor 20 bezoeken binnen dit tijdsbestek. (Zie je wat ik bedoelde met het hele "definitieve besluit over deze kwestie" ding? Het is pas definitief als je wilt dat het is!)
Spring door de hoepels (maar ALLEEN als je dat wilt) Over 'definitief' gesproken wanneer je het wilt, dit zijn de stappen en dingen die ik onderweg heb gedaan, maar als je niet door alle verzekeringsstappen wilt vechten, doe het dan niet! Iedereen die genezen is in het WTC zal je vertellen dat het elke cent waard is en nog wat. In de maanden voorafgaand aan mijn twee weken in New York sprong ik door de hoepels van de verzekering en ging naar de artsen waar ze me naar verwezen, en deed wat me werd verteld. Maar een paar keer stopte ik en vroeg me af of het de moeite waard was om een andere dokter te bezoeken waarvan ik wist dat het stressvol en verontrustend zou zijn, gewoon om het te doen en de informatie te "verzamelen" die ik nodig had voor mijn beroep. In de definitieve goedkeuringsbrief stond: "Goedgekeurd: de verzekerde heeft alle BCBS-aanbevelingen opgevolgd en heeft nog steeds geen succesvolle behandeling voor haar aandoening ervaren." Dus het volgen van alle vereiste stappen voelde toen de moeite waard, maar ik was ook op het punt dat ik gewoon geen nee als antwoord zou accepteren.