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Kampfversicherung zur Genehmigung

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(Das Folgende ist ein Bericht aus erster Hand von einer ehemaligen Patientin, die diese Informationen freiwillig zur Verfügung gestellt hat. Ihre Ratschläge und Vorschläge gelten für alle unsere Dienstleistungen.)

Am 27. September 2012 erhielt ich endlich einen Brief von meiner Versicherungsgesellschaft, der mich nicht zum Weinen brachte, wie so viele Briefe, die ich zuvor von ihnen erhalten hatte. Das Lesen fühlte sich hundertmal lohnender und aufregender an als jedes Zulassungsschreiben oder Stipendienschreiben, das ich jemals erhalten habe!

Es lautete: „Als Reaktion auf Ihre Sitzung des Level II Grievance Review Panel genehmigte das externe Benefit Panel Ihren Antrag auf netzinterne Vorteile für die Behandlung von Vaginismus-Diensten durch Ihre ausgewählten Anbieter.“ Meine „ausgewählten Anbieter“ waren natürlich Dr. Ross und Ditza im Frauentherapiezentrum, und ich denke, sie waren vielleicht noch aufgeregter und stolzer als ich, um diesen Brief endlich zu bekommen.

Hier sind einige der Schritte, die ich unternommen habe, und Tipps, von denen ich hoffe, dass sie bei anderen Berufungsverfahren oder Versicherungsprozessen von Frauen hilfreich sein können, damit ihre Behandlung (und Heilung!) Auch anerkannt und abgedeckt wird.

1. In erster Linie: nicht aufgeben! Wenn Sie wirklich weiter kämpfen möchten (was Sie nicht tun müssen, wenn Sie nicht möchten), bis Ihre Versicherungsgesellschaft Ihnen die gewünschte Antwort gibt, kann es sich wie ein Teilzeitjob anfühlen. Aber gleichzeitig kann es sich so anfühlen, als würden Sie sich „drehen“, um den Vaginismus zu besiegen, sobald Sie bei Ross und sind Ditza!

Für mich persönlich war dies auch eine starke „Ablenkung“ von Sorgen in der Zeit vor meinen zwei Wochen bei WTC. (Drs. Ditza und Ross erwähnte, dass der „Kampf“, den ich in diesem Zeichen geführt habe, gut für meine Behandlung und Heilung war, und es ist wahr: Es fühlte sich befähigt an, endlich das zu bekommen: „Oh, okay, gut, wir werden es abdecken!“ von meiner Versicherung!).

Nehmen Sie jeden Verweigerungsbrief oder Grund für die Verweigerung und gehen Sie zu dem nächsten Schritt über: einer Beschwerde, einer Berufung, einer Berufung der nächsten Ebene, und fahren Sie fort. Sammeln Sie all diese Briefe und Ihre Materialien als Munitionsvorräte und halten Sie an allem fest, worauf Sie zurückgreifen können. Je mehr Sie sagen können: „An diesem Datum haben Sie dies gesagt, und an diesem Datum hat Frau X mir x, y, z gesagt.“ Je mächtiger Sie sich fühlen, um weiterzumachen.

Wenn Ihnen jemand sagt, dass es keine Schritte oder Berufungsstufen mehr gibt, bitten Sie ihn, mit jemand anderem, einem Vorgesetzten oder Manager zu sprechen, oder rufen Sie einfach zurück und sprechen Sie mit jemand anderem, bis Sie den nächsten Schritt gefunden haben. Es gibt immer den nächsten Schritt. Ich habe gehört, dass es „Standard“ ist, dass die meisten Versicherungsansprüche und -beschwerden beim ersten Durchgang abgelehnt werden, was vermutlich genug Leute davon abhält, es erneut zu versuchen. (Ich erhielt mehrere Briefe mit der Aufschrift „Dies ist die endgültige Entscheidung von Blue Cross Blue Shield in dieser Angelegenheit“, bevor ich von ihnen die „endgültige Entscheidung“ erhielt, die ich wollte.)

2. Dokumentieren und zitieren Sie Wort für Wort. Verwenden Sie die Literatur anderer Ärzte oder netzinterner Anbieter, die Ihre Versicherungsgesellschaft abdeckt oder auf die Sie möglicherweise verweisen, Begründungen und Korrespondenz der Versicherungsgesellschaft selbst, Gespräche und Informationen darüber, was Ihr Plan abdeckt und warum, während Sie Ihren Fall argumentieren.

Während es sich ansammelt, wird vieles, was Ihnen von verschiedenen Berufungsanalysten gesagt wird, letztendlich zu Ihrem Argument für Sie, da es sich selbst zu widersprechen beginnt: Sie könnten eine Sache verlangen oder akzeptieren und Ihnen gleichzeitig sagen, dass dasselbe nicht ist verfügbar / existiert nicht. Oder Sie wären versichert, wenn Sie einen Arzt (den Sie bereits gesehen haben und / oder von dem Sie wissen, dass er Sie nicht heilen kann) ihrer Wahl gesehen haben, und tatsächlich können Sie viele Informationen für Ihre Argumentation sammeln unter Bezugnahme auf die Literatur oder Behandlungsoptionen dieses Arztes (oder auf das Fehlen dieser Literatur, die speziell mit Vaginismus zusammenhängt).

Beispiel 1: Meine Versicherungsgesellschaft sagte, es sei nicht notwendig, dass ich zum WTC gehe, weil sie mich an einen „lokalen, netzwerkinternen, zugelassenen Spezialisten für die Behandlung von Vaginismus“ überwiesen habe, während sie im selben Ablehnungsschreiben auch sagten, dass sie dies nicht tun würden decken meine Behandlung bei WTC ab, weil "es keine vom Vorstand zertifizierte Spezialität für Vaginismus gibt". (In meiner letzten Berufungssitzung hat der Drittarzt, der den endgültigen Genehmigungsanruf zu meinen Gunsten getätigt hat, über diese zyklische Logik laut gelacht!)

Beispiel 2: Nachdem ich an den „Spezialisten für Vaginismusbehandlung, obwohl es in meiner Region keine vom Vorstand zertifizierte Spezialität für die Erkrankung gibt“ (!) Verwiesen wurde, verwies ich auf das Aufnahmeformular und -verfahren in diesem Büro. Ich wurde wiederholt gefragt, wie hoch mein „aktuelles Schmerzniveau“ sei und warum ich nicht überprüft habe, welchen Zustand ich zur Behandlung habe. In der Aufnahmeform waren vulväre Vestibulitis, Endometriose, Myomversorgung und Beckenschmerzen aufgeführt, aber ich musste das Wort „Vaginismus“ handschriftlich einschreiben und wiederholen (an jede Krankenschwester und jeden Arzt, mit dem ich dort sprach), dass ich den Schweregrad von nicht bewerten konnte meine ständigen Beckenschmerzen “, weil bei mir Vaginismus diagnostiziert worden war und nicht die anderen Erkrankungen, die sie behandelten.

Beispiel 3: Ich habe Xeroxed und auf die zahlreichen „Wellness-Bulletins“ und Erinnerungen verwiesen, die ich in den letzten Monaten von Blue Cross erhalten hatte und die mich daran erinnerten, meinen jährlichen OBGYN-Termin zu vereinbaren, regelmäßige Pap-Tests zu erhalten usw., um sie daran zu erinnern, dass ich bereit war (aber nicht in der Lage), die von der Versicherungsgesellschaft empfohlene Vorsorge (wiederholt!) abzuschließen und zu decken, und das Heilung von Vaginismus würde mir das erlauben. Hinter diesem Argument standen Unterstützungs- / Empfehlungsschreiben von zwei verschiedenen Frauenärzten, die es versucht hatten, aber keine Prüfung für mich abschließen konnten, sowie die EOB der Versicherungsgesellschaft, aus der hervorgeht, dass mein Plan alles außer dem Copay für diese anerkannt und bezahlt hat zwei erfolglose Arztbesuche. (Dieses Argument tauchte auch in der Definition der Versicherungsgesellschaft auf, dass die Behandlung von Vaginismus „medizinisch unnötig“ ist, während regelmäßige gynäkologische Untersuchungen als „medizinisch notwendig“ anerkannt und abgedeckt werden.)

3. Fragen, die Ihr Argument für Sie machen. Senden Sie Kopien oder Auszüge / Zitate der Statistiken und der Fakten zu „Warum wählen Sie uns?“ Auf der Website des Frauentherapiezentrums und auf anderen Logiklinien, gegen die Sie nur schwer argumentieren können. Stellen Sie der Versicherungsgesellschaft und den in Ihrem Plan anerkannten und versicherten Ärzten die folgenden Fragen.

  • F: Wie hoch ist Ihre Erfolgsquote bei der Heilung von Patienten mit Vaginismus? (Nicht behandeln, sondern heilen?)
  • F: Können Sie mir sowohl die erforderliche physikalische als auch die psychologische Therapie anbieten oder muss ich auch einen zweiten oder dritten Spezialisten außerhalb Ihres Büros aufsuchen? (Konzentriert sich der Psychologe oder Berater, den ich zusätzlich sehen muss, ausschließlich auf diesen Zustand?)
  • 

F: Wie lange dauert mein Behandlungsprozess? (Können Sie mein Behandlungsprogramm mit einem voraussichtlichen „Enddatum“ skizzieren?) Was auch immer die Antworten (oder das Fehlen davon) auf die obigen Fragen sind, die Antworten führen direkt zu den nächsten…
  • F: Wie viel kostet diese (unbestimmte, nicht garantierte, nicht spezifisch für Vaginismus spezifische Behandlung) Kosten?
  • F: Diese lokale, netzwerkinterne Behandlung mit mehreren Ärzten / Einrichtungen, von der die Versicherungsgesellschaft erkennt, dass sie für eine beliebige Anzahl von Monaten und Jahren fortgesetzt werden kann, aber von meinem Plan abgedeckt wird, nur weil sie jetzt im Netzwerk ist. (Überlegen Sie, wie sich das für die Versicherungsgesellschaft summiert!)
  • F: Wie viel kostet das - für die Versicherungsgesellschaft, nicht unbedingt für mich, weil sie es übernimmt - für diese Behandlung im Vergleich zu den Kosten, die entstehen, wenn ich meine Heilung in zwei Wochen oder mit dem Frauentherapiezentrum versichere? Weniger?

4. Zusätzliche Unterstützungsschreiben (und Stimmen) von Fachleuten. Wenn möglich, senden Sie Ihrer Versicherungsgesellschaft Kopien aller Briefe oder Unterstützungs- und Empfehlungserklärungen von anderen Ärzten, die sich in Ihrer Ecke befinden. Ich hatte das große Glück, Unterstützung und Cheerleading aus einer Reihe von Quellen zu erhalten, und wenn Sie diejenigen fragen, denen Sie vertrauen und die Ihnen helfen, Ihren Fall noch stärker zu machen, hilft es sehr, ihre professionellen Empfehlungen und Argumente neben Ihren eigenen Berufungsschreiben zu haben.

Sie hatten mich zu diesem Zeitpunkt noch nicht einmal persönlich getroffen (!) Und Dr. Ross und Ditza half mit Vorschlägen und Ermutigung, diesen Munitionsvorrat zu erweitern: -

  • Dr. Ross half mir dabei, die oben genannten Fragen zu formulieren, die meine Argumentation begründeten (und die mir dabei halfen, gleichzeitig auf die Mängel in den Argumenten meiner Versicherungsgesellschaft hinzuweisen!).
  • Dr. Ditza nahm sich an einem besonders anstrengenden Tag Zeit, um an der Sitzung des Telefonkonferenz- / Berufungsgremiums teilzunehmen (die letzte, erfolgreiche - kein Zufall Ditza war ein Teil davon, denke ich!), und ihre Stimme, ihr Fachwissen und ihre Argumente haben dazu beigetragen, den Deal zu besiegeln.
  • Bei dieser Telefonkonferenz war mein Psychiater zusammen mit dem Spezialisten, an den mich meine Versicherungsgesellschaft (!) Verwiesen hatte, um zu helfen, die letzten Fetzen eines Streits oder von Fragen abzuschießen, um dem Kampf mehr professionelle „Munition“ hinzuzufügen zur Diskussion gebracht. Aber zu diesem Zeitpunkt war ich durch alle Versicherungskreise gesprungen, hatte alles getan, was sie mir gesagt hatten, und mich immer wieder durch jeden Prozess oder Rückgriff gekämpft.

Die Drittärztin des Anrufs, die die endgültige Entscheidung über meine Berufung treffen sollte, sagte am Ende der Telefonkonferenz, dass sie nicht einmal an zusätzliche Fragen denken könne und dass dort so viel Material und Informationen vorhanden seien Vor sich, unterstützt von diesem großen Trio berufstätiger Frauen und ihren Stimmen am Telefon, hatte sie alles, was sie brauchte.

5. Leistungsstarke Argumente und Logik. Hier sind einige Sätze und Punkte aus meinen eigenen unterschiedlichen Berufungsschreiben und aus den Briefen, die meine Ärzte so liebenswürdig geschrieben haben, dass ich denke, dass sie besonders stark in der Argumentation gewesen sein könnten. Fühlen Sie sich frei, um zu leihen / zu bearbeiten, um Ihren Bedürfnissen zu entsprechen:

  1. „Das Frauentherapiezentrum bietet die Möglichkeit zur Behandlung in einer konzentrierten und kontrollierten Umgebung, wobei ein Physiotherapeut und ein Psychotherapeut jederzeit zusammenarbeiten, um diesen Zustand ausschließlich zu behandeln und zu heilen, was mir von einem netzwerkinternen Anbieter in meinem (Blau) nicht zur Verfügung steht Cross and Blue Shield) Plan.
  2. "Nachdem ich eine medizinische Einrichtung und Ärzte identifiziert habe, die meinen Zustand vollständig verstehen - und warum die Versuche anderer Ärzte, mir bis zu diesem Punkt zu helfen, erfolglos waren - und die mir ihren bewährten Behandlungsansatz und ihre Heilung klar umrissen und erklärt haben, respektiere ich dies respektvoll." Bitten Sie Sie, Ihre Ablehnung einer In-Network-Ausnahme zu überdenken, damit ich diese Behandlung abschließen und diesen Zustand endgültig überwinden kann. “
  3. „(Ihr Name) ist seit (Datum) meine Patientin, und im Verlauf ihrer psychiatrischen Behandlung bei mir wurde deutlich, dass ihr schwerer primärer Vaginismus sowohl ihre geistige Gesundheit gefährdet, indem sich die Symptome von Depressionen und Angstzuständen verschlimmern. und ihre körperliche Gesundheit, da sie gynäkologische Untersuchungen und damit verbundene medizinische Tests unmöglich gemacht hat. “
  4. 

„(Ihr Name) hat in der Therapie mit mir und anderen Praktizierenden in der Vergangenheit uneingeschränkt an Versuchen teilgenommen, ihren Zustand sowohl über psychodynamische als auch über kognitiv-verhaltensbezogene Wege anzugehen, aber sie hat keine nennenswerte Verbesserung erfahren. Ich bin überzeugt, dass die spezialisierte Behandlung, die im Rahmen des zweiwöchigen Vaginismus-Behandlungsprogramms des in New York ansässigen Women's Therapy Center angeboten wird, unerlässlich ist, wenn diese Patientin von einer potenziell gefährlichen Störung befreit werden soll. “
  5. „Vaginismus ist eine komplexe Erkrankung, und bis heute gibt es nur wenige klinische Studien, an die sich wirksame Behandlungsoptionen wenden können. Das Frauentherapiezentrum verfügt über die einzigartige Fähigkeit, eine gleichzeitige Behandlung anzubieten, die die physischen und emotionalen Aspekte der Störung unter einem Dach behandelt. Darüber hinaus unterscheidet sich Dr. Katz 'Erfahrung als Physiotherapeutin, die sich ausschließlich auf die Behandlung von Vaginismus spezialisiert hat, von der lokaler Therapeutin, die Physiotherapie im größeren Bereich der Frauengesundheit und der Beckenschmerzen anbietet. Noch wichtiger ist, dass sich eine systematische Desensibilisierung als am effektivsten erwiesen hat, wenn sie in einer konzentrierten und kontrollierten Umgebung demonstriert und gelernt werden kann. “
  6. „(Ihr Name) leidet unter Vaginismus und kann eine gynäkologische Untersuchung und vaginalen Ultraschall nicht tolerieren, Einschränkungen, die sie möglicherweise medizinischen Risiken aussetzen. Beachten Sie, dass es gegen meine ethischen und beruflichen Standards verstößt, gezwungen zu sein, Beckenuntersuchungen unter Narkose durchzuführen, wenn die Behandlung bei verfügbar ist Dr. Ditza Katz, PT, Ph.D.und Dr. Ross Lynn Tabisel, LCSW, Ph.D. Ich fordere Sie dringend auf, meiner Patientin / Ihrem Versicherten die erforderliche Genehmigung für die Durchführung der erforderlichen Intervention zu erteilen, damit ich sie gynäkologisch medizinisch versorgen kann. “

Einige abschließende Vorschläge…

  • Vorausplanen / Vorautorisierung 
Lassen Sie Ihren Arzt oder Psychiater im Vorfeld der zweiwöchigen / 10-tägigen Sitzungen mit Dr. Ross, für die Sie Ansprüche geltend machen, eine Vorautorisierung / zusätzliche Besuche im Rahmen Ihrer Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit beantragen (unabhängig davon, um welche es sich handelt). (Die meisten Pläne mit einer Deckung für psychische Gesundheit haben eine jährliche Begrenzung für Besuche im Büro, die Ihnen erstattet werden, sowohl im Netzwerk als auch außerhalb des Netzwerks. Wenn Sie dieses Jahr auch einen Psychotherapeuten oder Psychiater zu Hause gesehen haben, können Sie dies möglicherweise tun nahe an dieser Grenze sein.)
  • Bitte um Klarstellung 
Fordern Sie alle Genehmigungen und Entscheidungen der Versicherungsgesellschaft schriftlich an und stellen Sie sicher, dass sie klar sind, ohne Raum für Fehler oder „das haben wir nicht gemeint“. Mein erstes Genehmigungsschreiben war vom 6. September und lautete auf der letzten Seite: „Zusammenfassend: Dies ist eine Ausnahme von den Vorteilen Ihrer Krankenversicherungspolice. Ihr Antrag auf In-Network-Vorteile für Dienstleistungen des Frauentherapiezentrums für zukünftige Servicedaten wurde genehmigt. “ Ich rief an (ein letztes Mal!) Und bat sie, diese „Zusammenfassung“ viel weiter zu präzisieren, und erhielt am 27. September das richtige Genehmigungsschreiben mit der Aufschrift „… für Dienstleistungen vom Frauentherapiezentrum (Dr. Ditza Katz und Dr. Ross Tabisel) für zukünftige Diensttermine wurde zwischen dem 7. September 2012 und dem 7. September 2013 für 20 Besuche innerhalb dieses Zeitraums genehmigt. “ (Sehen Sie, was ich über die ganze Sache mit der „endgültigen Entscheidung in dieser Angelegenheit“ gemeint habe? Es ist nicht endgültig, bis Sie es wollen!)
  • Springe durch die Reifen (aber NUR wenn du willst)
 Apropos "endgültig" sein lassen, wenn Sie es wollen, das sind die Schritte und Dinge, die ich auf dem Weg getan habe, aber wenn Sie nicht alle Versicherungsschritte durchkämpfen wollen, tun Sie es nicht! Jeder, der bei WTC geheilt wurde, wird Ihnen sagen, dass es jeden Cent wert ist und noch mehr. In den Monaten vor meinen zwei Wochen in New York sprang ich durch die Versicherungskreise und ging zu den Ärzten, an die sie mich überwiesen hatten, und tat, was mir gesagt wurde. Aber ein paar Mal hörte ich auf und fragte mich, ob es sich lohnte, mich einem anderen Arztbesuch zu unterziehen, von dem ich wusste, dass er stressig und verstörend sein würde, nur um es zu tun und die Informationen zu „sammeln“, die ich für meine Berufung benötigte. In dem endgültigen Genehmigungsschreiben heißt es: „Genehmigt: Die Versicherte hat alle BCBS-Empfehlungen befolgt und noch keine erfolgreiche Behandlung für ihren Zustand erlebt.“ Es hat sich also gelohnt, alle erforderlichen Schritte zu befolgen, aber ich war auch an dem Punkt angelangt, an dem ich einfach kein Nein als Antwort nehmen wollte.

Sie können jederzeit eine Erstattung in einer bestimmten Höhe von Ihrer Versicherung erhalten, auch wenn diese nicht „im Netzwerk gedeckt“ ist. Sie müssen also nicht bis zur vollständigen Erstattung oder der In-Network-Ausnahme für alles kämpfen . Es ist immer noch ALLES wert, wenn Sie Dr. Ross und Ditza.

Viel Glück! (Nun, Sie brauchen vielleicht Glück mit Ihrer Versicherungsgesellschaft, aber ich verspreche, Sie werden es für das WTC nicht brauchen! Sie werden geheilt und alles wird es SO wert sein!)